Form model D.

K
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Raya Puspiptek-Serpong No. 1 Kec. Setu Kota Tangerang Selatan 15314
Telp./Fax : (021) 7566710 e-mail : mail@bkpp.tangerangselatankota.go.id
Website : bkpp.tangerangselatankota.go.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan

Alamat Lengkap Instansi : Jl. Raya Puspiptek Serpong No. 1 Setu
Instansi Induk : Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Pembuat Daftar Gaji : Hj. Ruly Pujiarti, A.Md /Sub Bagian Keuangan

I. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : FITRI SUSANTI

2. N.I.P *) : 19830712 201503 2 001
3. Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA,12 JULI 1983
4. Golongan Ruang : II C
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Wanita *)
6. Agama : ISLAM
7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Alamat Lengkap *) : JLN. H. YUSUF NO.4

RT/ RW : 01/09
Kelurahan : PANINGGILAN
Kecamatan : CILEDUG
Kabupaten/Kota : TANGERANG

9. Status Kepegawaian CPNS/PNS *) PNS

10. Gaji Menurut PP. 24/ 2014
dengan Walikota tanggal 25 /2/2015 Nomor AG-
- SK. dari/ Tgl/ Nomor 23674000325
- Gaji Pokok 80% x Rp……2.068.100……= Rp…
- Terhitung mulai berlaku 1.654.480…………..
1 MARET 2015

11. Jabatan Fungsional : Umum

12. Jumlah Keluarga Tertanggung *) : 4 Orang
13. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan

KETERANGAN:
*) Isilah sesuai dengan Surat Keputusan Pengangkatan CPNS yang bersangkutan
1. Alamat Tempat Tinggal Sekarang (domisili)
2. Keluarga Tertanggung terdiri dari Istri/Suami dan Anak
3. Coret yang tidak perlu