PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Cendekia, Ciater, Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telepon : (021) 29307897 Fax : (021) 29307989 Kode Pos : 15310

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Cendekia, Ciater, Serpong, Kota Tangerang Selatan
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kota Tangerang Selatan
PPK Pengelola Gaji :
II. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I / III d
4. TMT Golongan Ruang :-
5. Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 14 Mei 1971
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / WNI
8. Alamat Lengkap : Jalan/Kampung :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten : Kota Tangerang Selatan

9. TMT Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNSD Kota Tangerang Selatan
12. Digaji menurut : PP. No. 15 Tahun 2019, Gaji Pokok = Rp.3.912.600
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Jiwa
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK. KGB
17. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kota Tangerang Selatan, 25 Juni 2020

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai yang bersangkutan

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA TANGERANG SELATAN

DEDEN DENI. S.E,. M.M. RUKIYAH

Pembina NIP. 19710514 199203 2 005
NIP : 19741220 200112 1 004

Catatan :
*) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan pegawai
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu