SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Puskesmas Rawat Inap Simpur pada Dinas Kesehatan Kota
Bandar Lampung
Alamat Lengkap : Jl. Tamin No.121, Klp. Tiga, Tanjung Karang Pusat, Kota
Bandar Lampung, Lampung 35151
Instansi Induk : Pemerintah Kota Bandar Lampung
Bendahara :

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ns. MIRAMTI DEA DORA,S.Kep
2. Tempat / Tgl. lahir :Bandar Lampung / 03 November 1993
3. NIP. : 199311032019032008
4. NIK : 1871054311930003
5. NPWP : 15.769.239.3.322.000
6. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata Muda Tk. I/( III.a )
7. T.M.T Golongan (ruang) : 01 Maret 2019
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu)
9. Kebangsaan : Indonesia
10. Alamat Lengkap
a) Jalan : Ketapang No.4
b) RT/RW : 015/-
c) Desa(Kelurahan) : Tanjung Raya
d) Kecamatan : Kedamaian
e) Kota : Bandar Lampung
11. Pendidikan ,Tahun Lulus : S-1 KEPERAWATAN +PROFESI NERS (2017)
12. Agama : Islam
13. T.M.T CPNS & PNS :01 Maret 2019
14. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
15. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
16. Gaji Menurut (PP/SK) : PP No.30 Tahun 2015
a) Gaji Pokok : Rp. 1.965.000
b) Besar Penghasilan : Rp.
17. Jabatan Struktural/Fungsional : PERAWAT AHLI PERTAMA
18. Jumlah Keluarga tertanggung :-
19. S.K Terakhir yang dimiliki : CPNS Gol : ( )
20. a. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

Nama Istri/Suami/ Tempat
No Sekolah/sudah/ (Tertunjang/tidak
Anak Lahir Lahir Perkawinan
belum tertunjang
1
2
3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengambalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima dengan sah.

Bandar Lampung, 01 April 2019

Mengetahui;
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung Pegawai yang bersangkutan,
,

( ) (Ns. MIRAMTI DEA DORA,S.Kep)

NIP. NIP. 199311032019032008

Catatan ae
1. Setiap KP4 melampirkan Fotokopy, Surat Nikah, Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran Anak
2. Anak sudah berusia lebih dari 21 tahun yang masih kuliah untuk melampirkan surat keterangan kuliah