SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPTK)

NAMA INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : SMP Negeri 038 Takengon
ISNTANSI INDUK : Dinas Pendidikan
BENDAHARA : Dinas Pendidikan

DAFTAR PEGAWAI :
1. Nama : ABD RAHMAN, S.Pd
2. Nip : 199201192019031004
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1104041901920001
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : (diisi)
5. Tempat / Tgl Lahir : ACEH TENGAH, 19-01-1992
6. Pangkat. Gol/Ruang : III/a
7. TMT Pangkat. Gol/Ruang : 01-03-2019
8. Jenis Kelamin : Pria
9. Alamat Lengkap
Dusun :
Desa/kelurahan :
Kecamatan :
Kab/kota :
No. Telp/HP : 082216419636
No. Rekening Bank : ( d i i s i ) Nomor Rekening Bank Aceh
Pendidikan : S-1 PPKN
Agama : Islam

10. T.M.T CPNS : CPNS : 01-03-2019

11. Jenis Kepegawian : CPNS
12. Status Kepegawaian : Aktif
13. Gaji Pokok PP No.15 Tahun 2019 : Rp. 1965360.-
14. Jabatan Struktural/ Fungsional : -
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : (.....................) ( diisi petugas )
16. SK Terakhir yang dimiliki : 821 / 200 / BKPSDM
Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Tanggal Jika PNS/TNI/Polri Ket
Nama Istri/ Suami/ Anak Tulis Nip/NRP (AK,
No Pekerjaan
Tanggungan Lahir Perkawinan AT,
AA)
1 2 3 4 5 6 7
1 (diisi)
2
3
4
5
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Takengon, 11 Juni 2019

Mengetahui Yang menerangkan,
Kepala Dinas Pendidikan

Drs. USWATUDDIN, M.AP ABD RAHMAN, S.Pd

NIP. 19630926 199003 1 006 NIP. 199201192019031004

Lampiran :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy NPWP
3. Foto Copy Buku Nikah (Legalisir KUA)
4. Foto Copy Akte Kelahiran Anak

ND : 8503
ND : 8365