PERTUNJUK PENGISIAN FORM KP4

1. Tuliskan unit kerja jika di tempatkan pada puskesmas.

2. Jika ditempatkan pada Dinas Kesehatan, hapus baris unit kerja
3. Isi dengan lengkap dan jelas identitas diri.
4. Pangkat (point 4) kosongkan jika tidak ada
5. NIP, Golongan, TMT, gaji, penghasilan, jabatan diisi sesuai yang tercantum di SK Bupati
pengangkatan PPPK
6. Point 10, 11, 12 & 13 (Perpres) jangan dirubah.
7. Gaji & penghasilan (point 13a & 13b) nilainya disamakan
8. Jumlah keluarga tertanggung (point 15) diisi sesuai yg didaftarkan, maksimal 3 orang
(Istri/suami dan 2 orang anak). Jika tidak menanggung, cukup cantumkan tanda minus (-)
9. Kolom KP4 diisi sbb :
a. Jika sudah berkeluarga isi lengkap nama suami/istri, tempat tanggal lahir, tanggal
perkawinan, pekerjaan. Jika suami/istri PNS, Polri atau TNI cantumkan NIP.
b. Isi semua nama anak, tempat tanggal lahir, sekolah/kuliah/belum sekolah.
c. Isi kolom keterangan dengan AK (anak kandung), AT (anak tiri), AA (anak angkat)
d. Tambahkan juga kata ”MENANGGUNG” (jika menanggung pasangan & anak), atau kata
”TIDAK DITANGGUNG” (Jika tidak menaggung pasangan & anak).
e. Jika anak lebih dari 2 orang, maka cantumkan semua anak, namun hanya 2 anak yang di
cantumkan tulisan ”MENANGGUNG”, sisanya ”TIDAK DITANGGUNG”
f. Jika status Duda atau janda dan menanggung anak, cantumkan nama anak saja.
g. Jika status single/belum menikah, kosongkan tabel tersebut.
10. Lampiran KP4 :
a. Kartu Keluarga
b. Akta nikah
c. Akta kelahiran anak
d. Surat adopsi (jika anak angkat)
e. Jika anak tiri, lampirkan KK & akta kelahiran
f. Akta cerai (jika status duda/janda karena cerai)
g. Surat keterangan kematian (jika status duda/janda karena meninggal)
11. Tanggungan Anak :
a. Anak yang ditanggung negara maksimal 2 orang.
b. Batas umur maksimal anak yang ditanggung adalah 21 (dua puluh satu) tahun.
c. Jika melebihi 21 tahun dan masih sekolah/kuliah, maka wajib melampirkan surat
keterangan kuliah yang terbaru & diupdate setiap tahun.
d. Jika anak sudah selesai kuliah atau sudah bekerja atau sudah menikah segera lapor untuk
pemutusan tunjangan dengan membuat KP4 terbaru
e. Batas umur maximal anak di tanggung adalah 25 (dua puluh lima) tahun selama anak
dimaksud masih kuliah dengan menyertakan surat keterangan kuliah.
f. Jika sebelum umur 21 tahun anak dimaksud sudah bekerja atau menikah, wajib dikeluarkan
dari tanggungan dengan membuat KP4 terbaru
g. Jika ada tambahan anak karena kelahiran baru, maka wajib membuat KP4 terbaru dengan
menyertakan akta kelahiran & KK terbaru
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Form KP4

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

UNIT KERJA : UPT BLUD Puskesmas …………………..
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Gatot Subroto Gerung Lombok Barat
INSTANSI INDUK : Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Barat
BENDAHARA : Lalu Moh. Husaini Rahman, SKM. M. Ak

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. NPWP :
4. Pangkat / Golongan (ruang) :
5. T.M.T Golongan (ruang) :
6. Tempat / Tgl. Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Kebangsaan :
9. Alamat : Jalan :
RT/RW :
Desa ( Kelurahan ) :
Kecamatan :
Kota :
No.Telp / HP :
E-mail :
No. Rekening :
Pendidikan :
Agama :
10. T.M.T PPPK : 01 April 2024
11. Jenis Kepegawaian : ASN PPPK
12. Status Kepegawaian : ASN PPPK
13. Gaji Menurut (Perpres) : Perpres No.11 Tahun 2024
a. Gaji Pokok : Rp.
b. Besar Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktural/Fungsional :
15. Jumlah Keluarga tertanggung : …. orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki :
17. a. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
b.Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Keterangan

Nama Istri / Suami / Sekolah/ (AK,AT,AA)
NO. Tempat Lahir
Anak Lahir Perkawinan Belum Menanggung /
Sekolah Tidak Ditanggung

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima dengan sah.

MENGETAHUI
Dinas Kesehatan Gerung 01 April 2024
Kabupaten Lombok Barat Pegawai yang Bersangkutan
Ka. Sub. Bag. Umum dan Kepegawaian

( Gusnul Yakin, S. AP ) ( )
NIP : 198109102010012009 NIP : 197108071992031007

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat