SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 1 PADUAN RAJAWALI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Dusun Purwo Aji RT 019 RW 003,Kampung Paduan Rajawali,Kecamatan Meraksa
Aji,Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
BENDAHARA : BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH TULANG BAWANG

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. NPWP :
4. Golongan :
5. T.M.T Golongan :
6. Tempat / Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap :
Jalan :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan : Meraksa Aji
Kota / Kabupaten : Menggala / Tulang bawang
No.Telp / HP :
E- mail :
No.Rekening :
Pendidikan : S – 1 Pendidikan Jasmani,Kesehatan dan Rekreasi
Agama : Islam
10. T.M.T CPNS DAN PNS : -
11. Jenis Kepegawaian : ASN
12. Status Kepegawaian :
13. Gaji Menurut PP : Nomor 98 Tahun 2020
a. Gaji Pokok :
b. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural / Fungsional : AHLI PERTAMA - GURU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir Yang Di Miliki : SK PPPK
17. a. Masa Kerja Golongan : 1 Tahun 2 Bulan
b .Masa Kerja Keseluruhan : 1 Tahun 2 Bulan

Tanggal Pekerjaan / NIP / Keterangan

No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir Lahir Perkawinan Sekolah / Sudah / ( AK , AT , AA )
Belum
1. Karya bhakti 05-11-2017 Mengurus Rumah Istri/Ditanggung
Tangga
2. Tulang Bawang Belum/Tidak Bekerja AK/Ditanggung

3. Tulang Bawang Belum/Tidak Bekerja AK/Ditanggung

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ),saya bersedia Dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua Uang tunjangan yang telah saya
terima dengan sah.

Mengetahui ; Meraksa Aji, 01 Desember 2023

Kepala SD Negeri 1 Paduan Rajawali Pegawai Yang Bersangkutan

PELITAWATI,M.Pd
NIP.196905201994082001

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat