KARTU PERMOHONAN PENAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI (KP-4)

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HADI IRIANTO, SE NIP. 19630121 198603 1 002

2. Tempat / Tgl. Lahir : Bukittinggi / 21 Januari 1963
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan : Sekretaris Kecamatan Kempas
7. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
8. Pada Instansi : Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri Hilir
9. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 07 Bulan Masa Kerja Tambahan 03 Tahun 03 Bulan Masa Kerja
Seluruhnya 29 Tahun 10 Bulan
10. Digaji Pokok : Rp. 4.339.000
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Sabilal Muhtadin Lr. Tembilahan No. 139 Tembilahan
12. Nomor HP : 082173226467

Menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ---

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp . - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp . - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / suami / anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan / Sekolah
Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA )
1 Yeyen Hartati 23-07-1978 01-07-2012 PNS Istri
2 Muhammad Rayhan Hadi. 25-08-2013 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (dua) orang (yang menjadi tanggungan dan yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tembilahan, Juli 2020

Mengetahui:

CAMAT KEMPAS Yang menerangkan,

Kabupaten Indragiri Hilir,

Drs. H. LUKMAN HAKIM, MH HADI IRIANTO, SE

NIP. 19630121 198603 1 002
200604 1 002