SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
ERNI, S. Pd NIP:196604231986082001
2. Tempat / Tgl Lahir :
TABEK / 23 APRIL 1966
3. Jenis Kelamin :
PEREMPUAN
4. Agama :
ISLAM
5. Kebangsaan :
INDONESIA
6. Pangkat/ Golongan :
PEMBINA Tk. I / IV/b
7. Status Kepegawaian :
PEGAWAI NEGERI SIPIL
8. Jabatan Strukturil :
KEPALA SEKOLAH
9. Jenis Kepegawaian :
OTONOMI DAERAH
10. Pada Instansi Dep/Lem :
SD N 10 PUHUN PINTU KABUN
11. Masa Kerja Golongan :
27 TAHUN 07 BULAN MASA KERJA TAMBAHAN : ....................
MASA KERJA KESELURUHAN 35 TAHUN 08 BULAN
12. Digaji menurut : PP N0.30 TAHUN 2015
DENGAN GAJI POKOK Rp 5.052.300,-
13. Alamat / Tempat tinggal : JORONG BIARO

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya : ERNI, S. Pd

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :………………………………………………………………
Dengan penghasilan sebesar Rp…………………………………………………………………………………..sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………………………………………………………………………..sebulan
c. Kawin sah dengan : …………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal
Nama Isteri / Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Ket.
Suami tanggungan sebulan
(umur)
PNS
1 AMRI JAYA 05 - 09 - 1962 29-12-1989 (SMAN 3 BKT)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (SATU) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Bukittinggi, 31 Desember 2021

KEPALA SD N 10 PUHUN PINTU KABUN Yang Menerangkan

Hj. ERNI, S.Pd Hj. ERNI,S.Pd

NIP. 196604231986082001 NIP. 196604231986082001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RONI ZULIANTO, S.Pd NIP:198507142009011002

2. Tempat / Tgl Lahir : PADANG/ 14 JULI 1985
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/ Golongan : PENATA / IIIC
7. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
8. Jabatan Strukturil : GURU OLAHRAGA
9. Jenis Kepegawaian : OTONOMI DAERAH
10. Pada Instansi Dep/Lem : SD N 10 PUHUN PINTU KABUN
11. Masa Kerja Golongan : 8 TAHUN 00 BULAN MASA KERJA TAMBAHAN :5 TAHUN 8 BULAN
MASA KERJA KESELURUHAN 13 TAHUN 00 BULAN
12. Digaji menurut : PP N0.30 TAHUN 2015
DENGAN GAJI POKOK Rp 3.375.300,-
13. Alamat / Tempat tinggal : PERUMAHAN CITRA GARDEN, BUKIT APIT

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya : RONI ZULIANTO, S.Pd

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :………………………………………………………………
Dengan penghasilan sebesar Rp…………………………………………………………………………………..sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………………………………………………………………………..sebulan
c. Kawin sah dengan : …………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal
Nama Isteri / Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Ket.
Suami tanggungan sebulan
(umur)

1. IMELDA ARNIS, S.Pd 07-08-1986 02-07-2011 PNS

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya :3 (Tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI, Bukittinggi, 31 Desember 2021

KEPALA SD N 10 PUHUN PINTU KABUN Yang Menerangkan

Hj. ERNI, S.Pd RONI ZULIANTO, S.Pd

NIP. 196604231986082001 NIP: 198507142009011002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
HASMIDAR,S.Pd.SD NIP:196205201984032004
2. Tempat / Tgl Lahir :
TANJUNG BONAI/ 20 MEI 1962
3. Jenis Kelamin :
PEREMPUAN
4. Agama :
ISLAM
5. Kebangsaan :
INDONESIA
6. Pangkat/ Golongan :
PEMBINA Tk. I / IV/b
7. Status Kepegawaian :
PEGAWAI NEGERI SIPIL
8. Jabatan Strukturil :
GURU
9. Jenis Kepegawaian :
FUNGSIONAL GURU
10.Pada Instansi Dep/Lem :
SD N 10 PUHUN PINTU KABUN
11.Masa Kerja Golongan :
29 TAHUN 01 BULAN MASA KERJA TAMBAHAN :02 TAHUN 08 BULAN
MASA KERJA KESELURUHAN 36 TAHUN 09 BULAN
2. Digaji menurut : PP N0.30 TAHUN 2015
DENGAN GAJI POKOK Rp 5.211.500,-
3. Alamat / Tempat tinggal : Komplek Mesjid Nurul Huda Panganak, Kec. Mandiangin Koto Selayan Bukittinggi

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya : HASMIDAR,S.Pd.SD

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :………………………………………………………………
Dengan penghasilan sebesar Rp…………………………………………………………………………………..sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………………………………………………………………………..sebulan
c. Kawin sah dengan : …………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal
Nama Isteri / Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Ket.
Suami tanggungan sebulan
(umur)

1. HARDIMAS 10-12-1959 05-12-1986 SWASTA

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (TIGA) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI, Bukittinggi, 31 Desember 2021

KEPALA SD N 10 PUHUN PINTU KABUN Yang Menerangkan

Hj. ERNI, S.Pd HASMIDAR,S.Pd.SD

NIP. 196604231986082001 NIP: 196205101984032004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
ILVA MASRITA HAYATI,S.Pd NIP:196710282008012002
2. Tempat / Tgl Lahir :
BUKITTINGGI / 28 OKTOBER 1967
3. Jenis Kelamin :
PEREMPUAN
4. Agama :
ISLAM
5. Kebangsaan :
INDONESIA
6. Pangkat/ Golongan :
PENATA MUDA TINGKAT I / IIIB
7. Status Kepegawaian :
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
8. Jabatan Strukturil :
GURU
9. Jenis Kepegawaian :
FUNGSIONAL GURU
10. Pada Instansi Dep/Lem :
SD N 10 PUHUN PINTU KABUN
11. Masa Kerja Golongan :
11 TAHUN 08 BULAN MASA KERJA TAMBAHAN : 01 TAHUN 09 BULAN
MASA KERJA KESELURUHAN 13 TAHUN 0 BULAN
12. Digaji menurut : PP N0.30 TAHUN 2015
DENGAN GAJI POKOK Rp 3.238.300,-
13. Alamat / Tempat tinggal : KOMPLEK SDN 10 PUHUN PINTU KABUN

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya : ILVA MASRITA HAYATI,S.Pd

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :………………………………………………………………
Dengan penghasilan sebesar Rp…………………………………………………………………………………..sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………………………………………………………………………..sebulan
c. Kawin sah dengan : …………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal
Nama Isteri / Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Ket.
Suami tanggungan sebulan
(umur)

1. ZULKIFLI 12-09-1964 TANI

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 4 (EMPAT) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI, Bukittinggi, 31 Desember 2021

KEPALA SD N 10 PUHUN PINTU KABUN Yang Menerangkan

Hj. ERNI, S.Pd ILVA MASRITA HAYATI,S.Pd

NIP. 196604231986082001 NIP: 196710282008012002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MUTIA RATNA KHAIRANI,S. Pd NIP:198704242010012017

2. Tempat / Tgl Lahir : BUKITTINGGI / 24 APRIL 1987
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/ Golongan : PENATA / IIIc
7. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
8. Jabatan Strukturil : GURU KELAS
9. Jenis Kepegawaian : FUNGSIONAL GURU
10.Pada Instansi Dep/Lem : SD N 10 PUHUN PINTU KABUN
11.Masa Kerja Golongan : 7 TAHUN 03 BULAN MASA KERJA TAMBAHAN : 04 TAHUN 9 BULAN
MASA KERJA KESELURUHAN 12 TAHUN 00 BLN
12. Digaji menurut : PP N0.30 TAHUN 2015
DENGAN GAJI POKOK Rp 3.375.300
13. Alamat / Tempat tinggal : Jln. GURU TUO GG.MUSTIKA NO 4 PINTU KABUN BUKITTINGGI

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya : MUTIA RATNA KHAIRANI, S. Pd

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :………………………………………………………………
Dengan penghasilan sebesar Rp…………………………………………………………………………………..sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………………………………………………………………………..sebulan
c. Kawin sah dengan : …………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal
Nama Isteri / Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Ket.
Suami tanggungan sebulan
(umur)

1. INDRA JULIAN 04 - 07 - 1985 16 - 06 - 2012 KARYAWAN

HARTANTO SWASTA

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (SATU) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI, Bukittinggi, 31 Desember 2021

KEPALA SD N 10 PUHUN PINTU KABUN Yang Menerangkan

Hj. ERNI, S.Pd MUTIA RATNA KHAIRANI,S.Pd

NIP. 196604231986082001 NIP.198704242010012017
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
NELLY ZURYATI NIP:197101312002122002
2. Tempat / Tgl Lahir :
AGAM/ 31-01-1971
3. Jenis Kelamin :
PEREMPUAN
4. Agama :
ISLAM
5. Kebangsaan :
INDONESIA
6. Pangkat/ Golongan :
PENATA Tk.1/ IIId
7. Status Kepegawaian :
PEGAWAI NEGERI SIPIL
8. Jabatan Strukturil :
GURU KELAS
9. Jenis Kepegawaian :
FUNGSIONAL GURU
10. Pada Instansi Dep/Lem :
SD N 10 PUHUN PINTU KABUN
11. Masa Kerja Golongan :
17 TAHUN 02 BULAN MASA KERJA TAMBAHAN :00TAHUN 02 BULAN
MASA KERJA KESELURUHAN 18 TAHUN 02 BULAN
12. Digaji menurut : PP N0.30 TAHUN 2015
DENGAN GAJI POKOK Rp 3.743.100,-
13. Alamat / Tempat tinggal : KORONG TABIK PANDAM BASASAK KAPAU, TILKAM

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :………………………………………………………………
Dengan penghasilan sebesar Rp…………………………………………………………………………………..sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………………………………………………………………………..sebulan
c. Kawin sah dengan : …………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal
Nama Isteri / Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Ket.
Suami tanggungan sebulan
(umur)
1 INDRA DEDI 10-01-1972 14-02-2022 Wiraswasta

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 0 (Satu ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI, Bukittinggi, 9 Maret 2021

KEPALA SD N 10 PUHUN PINTU KABUN Yang Menerangkan

Hj. ERNI, S.Pd NELLY ZURYATI,S.Pd

NIP. 196604231986082001 NIP: 197101312002122002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
DIAN YULIA, S.Pd NIP: 198507152019022002
2. Tempat / Tgl Lahir :
BUKITTINGGI, 15 JULI 1985
3. Jenis Kelamin :
PEREMPUAN
4. Agama :
ISLAM
5. Kebangsaan :
INDONESIA
6. Pangkat/ Golongan :
PENATA MUDA-III/a
7. Status Kepegawaian :
PEGAWAI NEGERI SIPIL
8. Jabatan Strukturil :
PELAKSANA
9. Jenis Kepegawaian :
FUNGSIONAL GURU
10. Pada Instansi Dep/Lem :
BKPSDM KOTA BUKITTINGGI
11. Masa Kerja Golongan :
01 TAHUN 02 BULAN MASA KERJA TAMBAHAN : 01 TAHUN 11 BULAN
MASA KERJA KESELURUHAN 02 TAHUN 11 BULAN
12. Digaji menurut : PP N0.30 TAHUN 2015
DENGAN GAJI POKOK Rp 2.660.700,-
13. Alamat / Tempat tinggal : JL. GURUN PANJANG NO.30 K RT.002/RW.006 KEL. PAKAN KURAI KEC.
GUGUK PANJANG BUKITTINGGI

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :………………………………………………………………
Dengan penghasilan sebesar Rp…………………………………………………………………………………..sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………………………………………………………………………..sebulan
c. Kawin sah dengan : …………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal
Nama Isteri / Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Ket.
Suami tanggungan sebulan
(umur)
1 AIDIL FITRI 04-04-1980 07-07-2006 WIRASWASTA -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
IV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI, Bukittinggi, 31 Desember 2021

KEPALA SD N 10 PUHUN PINTU KABUN Yang Menerangkan

Hj. ERNI, S.Pd DIAN YULIA, S.Pd

NIP. 196604231986082001 NIP: 198507152019022002