SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Sri Kurniati, SM NIP. 19840718 201001 2 002

2. Tempat/ tgl lahir : Bunut,/ 18 Juli 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/ Golongan/ status kepegawaian : Penata Muda (III/a)/Aktif
7. Jabatan struktural/ jenis kepegawaian : Penata Laporan Keuangan /Pemda TK. I
8. Pada instansi, Dep./ Lemb. : Badan Perencanaan Pembangunan, Penelitian dan
Pengembangan                                           Provinsi Sumatera Utara
9. Masa kerja golongan : 12 Tahun
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.106.900,-
mulai 1 Januari 2019
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Baru Perumahan Gading Vista 2 Blok A No. 107 Marendal

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :
.................................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar, Rp........................................................... sebulan.
b. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp........................................................... sebulan.
c. Kawin sah dengan EkoSyahputra……………………………………………………………………….

Nama isteri / Tanggal Penghasilan

No. suami Pekerjaan Keterangan
tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
( umur )

1. Eko Syahputra 03-10-1988 20-09-2015 Jointer Rp. 5.000.000,-

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesunggguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yag berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Medan, 07 Agustus 2023

Mengetahui :                                                                                 Yang menerangkan :
Kasubbag Umum dan Kepegawaian

Sry Puspa Sary, ST Sri Kurniati, SM

NIP. 19800729 201001 2 012 NIP. 19840718 201001 2 002