SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Drs. R. Wahyu sarjono NIP. 197307151993031004

2. Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 15 Juli 1973
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV/b
7. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Badan
9. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah
10. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : BKPSDMD Kabupaten Bungo
11. Masa Kerja Golongan : 20 TH 09 BLN Masa Kerja tambahan : TH
12. Masa Kerja Seluruhnya : 25 TH BLN
13. Digaji menurut : PP. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 4.326.700,-
14. Alamat / tempat tinggal : Jl. Cengkeh No. 36. A RT.019 RW.006 Kel. Pasir Putih M. Bungo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan Rp. – sebulan

b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. –
c. kawin dengan sah dengan

Tanggal
Nama isteri/suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

1. NELY 03-09-1978 - IRT - -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftard i sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Muara Bungo, September 2019

Mengetahui / Mengesahkan : Yang menerangkan

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
KABUPATEN BUNGO

Drs. R. WAHYU SARJONO Drs. R. WAHYU SARJONO

Pembina Tk. 1 Pembina Tk. 1
NIP : 19730715 199303 1 004 NIP : 19730715 199303 1 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SUSILAWATI, Amd NIP. 19820818 200701 2 013

2. Tempat/Tanggal Lahir : Sarolangun/18 Agustus 1982
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda /III/a
7. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
8. Jabatan Struktural/Fungsianal Umum : Pengelola Gaji
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : Badan Kepegawaian Dan Pengembangan SDMD Kabupaten Bungo
11. Masa Kerja Golongan : 14 TH 00 BLN Masa Kerja tambahan : TH
12. Masa Kerja Seluruhnya : 14 TH 00 BLN
13. Digaji menurut : PP. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.106.900,-
14. Alamat / tempat tinggal : Jl.Umar Achmad, BTN Ratu Kayla Indah RT.030 RW.007
Kelurahan Pasir Putih Kecamatan Rimbo Tengah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan Rp. – sebulan

b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. –
c. kawin dengan sah dengan

Tanggal
Nama isteri/suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftard i sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Muara Bungo, Maret 2020

Mengetahui / Mengesahkan : Yang menerangkan

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
KABUPATEN BUNGO

Drs. R. WAHYU SARJONO SUSILAWATI, Amd

Pembina Tk. 1 Penata Muda
NIP : 19730715 199303 1 004 NIP : 19820818 200701 2 013
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : H. ILHAMNUR, S.Sos NIP. 19710310 199602 1001

2. Tempat/Tanggal Lahir : Kuala Tungkal, 10-03- 1971
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Tk. 1 /III/d
7. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
8. Jabatan Struktural/Fungsianal Umum : Kabid Mutasi
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : Badan Kepegawaian Dan Pengembangan SDMD Kabupaten Bungo
11. Masa Kerja Golongan : TH BLN Masa Kerja tambahan : TH
12. Masa Kerja Seluruhnya : TH BLN
13. Digaji menurut : PP. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.861.000,-
14. Alamat / tempat tinggal : Jl. Rangkayo Hitam Lr. Arafat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan Rp. – sebulan

b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. –
c. kawin dengan sah dengan

Tanggal
Nama isteri/suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

1. Hj. ATIEN SRI SULASMI, SE 10-11-1973 10-06-1996 PNS

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftard i sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Muara Bungo, September 2019

Mengetahui / Mengesahkan : Yang menerangkan

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
KABUPATEN BUNGO

Drs. R. WAHYU SARJONO H. ILHAMNUR, S. Sos

Pembina Tk. 1 Penata Tk. 1
NIP : 19730715 199303 1 004 NIP : 19710310 199602 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HERWANTO, SE,MM NIP. 19730220 199503 1 002

2. Tempat/Tanggal Lahir : Muara Tebo, 20 Februari 1973
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
7. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
8. Jabatan Strukturil : Kepala Sub Bagian Pragram, Keuangan dan Aset
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten Bungo
11. Masa Kerja Golongan : TH BLN Masa Kerja tambahan : 00 TH
12. Masa Kerja Seluruhnya : TH BLN
13. Digaji menurut : PP. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.4.024.400,-
14. Alamat / tempat tinggal : Jl. M. Yusup Alakaf RT. 09 RW. 004 Kelurahan Sungai Pinang
Kecamatan Bungo Dani Kabupaten Bungo
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan Rp. – sebulan

b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. –
c. kawin dengan sah dengan

Tanggal
Nama isteri/suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

1 HARIYANI, S. IP 22-05-1978 22-09-1999 PNS Rp. -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftari sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 02 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnyabukan menjadi hak saya.

Muara Bungo, September 2019

Mengetahui / Mengesahkan : Yang menerangkan

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
KABUPATEN BUNGO

Drs. R. WAHYU SARJONO HERWANTO, SE, MM

Pembina Tk. 1 Pembina
NIP : 19730715 199303 1 004 NIP : 19710310 199602 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SUSILAWATI, A. Md NIP. 19820818 200701 2 013

2. Tempat/Tanggal Lahir : Sarolangun, 18 Agustus 1982
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / II/d
7. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
8. Jabatan Struktural : Pengelola Gaji
9. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah
10. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : BKD Kabupaten Bungo
11. Masa Kerja Golongan : 15 TH 01 BLN Masa Kerja tambahan : TH
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 TH 01 BLN
13. Digaji menurut : PP. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.106.900
14. Alamat / tempat tinggal : Jl. Umar Achmad BTN Ratu Kayla Indah I RT. 030 RW 007
Kel Pasir Putih Kecamatan Rimbo Tengah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan Rp. – sebulan

b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. –
c. kawin dengan sah dengan

Tanggal
Nama isteri/suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

- - - - - - -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftard i sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnyabukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Muara Bungo, Juni 2016

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT Yang menerangkan
KABUPATEN BUNGO

H. M. YUSUP, SH, M. Si SUSILAWATI, A. Md

NIP : 19641106 198703 1 002 NIP : 19820818 200701 2 013
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : IRWANTONI NIP. 19850708 200604 1 003

2. Tempat/Tanggal Lahir : Bungo, 08 Juli 1985
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda TK. I / II/b
7. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
8. Jabatan Strukturil : Staf
9. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah
10. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : BKD Kabupaten Bungo
11. Masa Kerja Golongan : 05 TH 00 BLN Masa Kerja tambahan : TH
12. Masa Kerja Seluruhnya : 05 TH 00 BLN
13. Digaji menurut : PP. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.169,500,-
14. Alamat / tempat tinggal : Jl. Diponegoro RT. 15 RW 05 Kelurahan Candika

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan Rp. – sebulan

b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. –
c. kawin dengan sah dengan

Tanggal
Nama isteri/suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

1 Isma Della 28-05-1990 09-01-2010 IRT - -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftard i sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnyabukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Muara Bungo, Juni 2016

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT Yang menerangkan
KABUPATEN BUNGO

H. M. YUSUP, SH, M. Si IRWANTONI

NIP : 19641106 198703 2 007 NIP : 19850708 200604 1 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RINA SUSILAWATI NIP. 19840214 200801 2 001

2. Tempat/Tanggal Lahir : Singkut, 14 Februari 1984
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
7. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
8. Jabatan Strukturil : Pengadministrasian Keuangan
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : Badan Kepegawaian Diklat Kabupaten Bungo
11. Masa Kerja Golongan : 13 TH 00 BLN Masa Kerja tambahan : TH
12. Masa Kerja Seluruhnya : 15 TH 00 BLN
13. Digaji menurut : PP. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2,559,300,-
14. Alamat / tempat tinggal : Jl. Tambang Emas RT. 010 RW. 003 Kelurahan Cadika
Kecamatan Rimbo Tengah Kabupaten Bungo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan Rp. – sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. –
c. kawin dengan sah dengan

Tanggal
Nama isteri/suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

1 Haris Munandar, A.Md 28-12-1978 05-03-2008 PPL 1.200.000,- -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftard i sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnyabukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Muara Bungo, 2018

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT Yang menerangkan
KABUPATEN BUNGO

Drs. R. WAHYU SARJONO RINA SUSILAWATI

NIP : 19730715 199303 1 004 NIP : 19840214 200801 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : GUSSARDI,A,Md NIP. 19820812 201101 1 006

2. Tempat/Tanggal Lahir : ,12 Agutsus 1982
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur II/c
7. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
8. Jabatan Strukturil : Pranata Komputer
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : Badan Kepegawaian Diklat Kabupaten Bungo
11. Masa Kerja Golongan : 7 TH 00 BLN Masa Kerja tambahan : TH
12. Masa Kerja Seluruhnya : 7 TH 00 BLN
13. Digaji menurut : PP. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2,332,500,-
14. Alamat / tempat tinggal : Jl. Rm Thaher Kelurahan Pasir Putih Muara Bungo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan Rp. – sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. –
c. kawin dengan sah dengan

Tanggal
Nama isteri/suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)
1.

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftard i sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnyabukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Muara Bungo, Juni 2016

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT Yang menerangkan
KABUPATEN BUNGO

H. M. YUSUP, SH, M. Si GUSARDI,A.Md

NIP : 19641106 198703 2 007 NIP : 19
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RIDUAN NIP : 19670410 200701 1 076

2. Tempat/Tanggal Lahir : Bungo,10-04-1967
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk I II/b
7. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
8. Jabatan Strukturil : -
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : Badan Kepegawaian Diklat Kabupaten Bungo
11. Masa Kerja Golongan : 08 TH 00 BLN Masa Kerja tambahan : TH
12. Masa Kerja Seluruhnya : 09 TH 00 BLN
13. Digaji menurut : PP. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2237,900,-
14. Alamat / tempat tinggal : Jl. Rm Thaher Kelurahan Pasir Putih Muara Bungo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan Rp. – sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. –
c. kawin dengan sah dengan

Tanggal
Nama isteri/suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

1. Rapida 21-06-1969 10-10-1989 - -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftard i sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnyabukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Muara Bungo, Juni 2016

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT Yang menerangkan
KABUPATEN BUNGO

H. M. YUSUP, SH, M. Si RIDUAN

NIP : 19641106 198703 2 007 NIP : 19670410 200701 1 076
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.

Lahir dari Perkawinan Keterangan

1).Diangkat
tanggal
Status menurut
Tidak mendapat meningg
Anak Belum/ a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ al ya/
Nama (ak)/ Pernah Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu diceraika
(at)/ Kawin Negeri
2. ikatan dinas n
aa) b. Hukum adopsi
ya
bagi keturunan
ayah/ibu
Tionghoa

1. MEGA MAINA AK 20-05-1998 Belum Kuliah TIDAK H. M. YUSUP, SH, M. Si ROZIAH - -

2. GILANG SETIAWAN AK 22-05-2001 Belum SMA TIDAK H. M. YUSUP, SH, M, Si ROZIAH - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat
tanggal
Status menurut
Tidak mendapat meningga
Anak Belum/ a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ l ya/
Nama (ak)/ Pernah Nama Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah diceraika
(at)/ Kawin Ibu Negeri
2. ikatan dinas n
aa) b. Hukum adopsi
ya
bagi keturunan
ayah/ibu
Tionghoa

1 SUCI RAHMAYANTI AK 12-11- BELUM SD - H. M. YUSUP, SH, M. Si ROZIAH - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.

Lahir dari Perkawinan Keterangan

1).Diangkat
tanggal
Status menurut
Tidak mendapat meningg
Anak Belum/ a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ al ya/
Nama (ak)/ Pernah Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu diceraika
(at)/ Kawin Negeri
2. ikatan dinas n
aa) b. Hukum adopsi
ya
bagi keturunan
ayah/ibu
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat
tanggal
Status menurut
Tidak mendapat meningga
Anak Belum/ a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ l ya/
Nama (ak)/ Pernah Nama Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah diceraika
(at)/ Kawin Ibu Negeri
2. ikatan dinas n
aa) b. Hukum adopsi
ya
bagi keturunan
ayah/ibu
Tionghoa

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.

Lahir dari Perkawinan Keterangan

1).Diangkat
tanggal
Status menurut
Tidak mendapat meningg
Anak Belum/ a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ al ya/
Nama (ak)/ Pernah Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu diceraika
(at)/ Kawin Negeri
2. ikatan dinas n
aa) b. Hukum adopsi
ya
bagi keturunan
ayah/ibu
Tionghoa

1. Aruni Widya Kusuma AK 21-06-2000 Belum SMA TIDAK Herwanto, SE,MM Hariyani, S. IP - -

2. Solekha Diana AK 13-02-2004 Belum SMP TIDAK Herwanto, SE,MM Hariyani, S. IP - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat
Status menurut
Tidak mendapat
Anak Belum/ tanggal a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/
Nama (ak)/ Pernah Nama meninggal ya/ Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah
(at)/ Kawin Ibu diceraikan Negeri
2. ikatan dinas
aa) ya ayah/ibu b. Hukum adopsi
bagi keturunan
Tionghoa

- - - - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.
1 ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.

Lahir dari Perkawinan Keterangan

1).Diangkat
tanggal
Status menurut
Tidak mendapat meningg
Anak Belum/ a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ al ya/
Nama (ak)/ Pernah Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu diceraika
(at)/ Kawin Negeri
2. ikatan dinas n
aa) b. Hukum adopsi
ya
bagi keturunan
ayah/ibu
Tionghoa

1 M. Irfan Kharismadhani AK 01-05-2012 BK BS - Irwantoni Isma Della - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat
Status menurut
Tidak mendapat
Anak Belum/ tanggal a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/
Nama (ak)/ Pernah Nama meninggal ya/ Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah
(at)/ Kawin Ibu diceraikan Negeri
2. ikatan dinas
aa) ya ayah/ibu b. Hukum adopsi
bagi keturunan
Tionghoa

- - - - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.
ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.

Lahir dari Perkawinan Keterangan

1).Diangkat
menurut
Status a. Putusan
Tidak mendapat
Anak Belum/ tanggal Pengadilan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/
Nama (ak)/ Pernah meninggal ya/ Negeri
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu
(at)/ Kawin diceraikan b. Hukum
2. ikatan dinas
aa) ya ayah/ibu adopsi
bagi
keturunan
Tionghoa

1 Nazwa Aulia Ramadhani AK 28-08-2009 Belum SD Haris Munandar, A.Md Rina Susilawati - -

2 Abdul Jabbar Al Arif AK 27-10-2017 Belum B. Sekolah Haris Munandar, A.Md Rina Susilawati - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat
Status menurut
Tidak mendapat
Anak Belum/ tanggal a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/
Nama (ak)/ Pernah meninggal ya/ Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu
(at)/ Kawin diceraikan Negeri
2. ikatan dinas
aa) ya ayah/ibu b. Hukum adopsi
bagi keturunan
Tionghoa

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.
 Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat
menurut
Status a. Putusan
Tidak mendapat
Anak Belum/ tanggal Pengadilan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/
Nama (ak)/ Pernah meninggal ya/ Negeri
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu
(at)/ Kawin diceraikan b. Hukum
2. ikatan dinas
aa) ya ayah/ibu adopsi
bagi
keturunan
Tionghoa

1 HENDRA SETIAWAN AK 30-05-1999 Belum SMK RIDUAN RAPIDA - -

2 ABDUL HOLIF AK 25-12-2001 Belum SMP RIDUAN RAPIDA - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Lahir dari Perkawinan Keterangan

1).Diangkat
Status menurut
Tidak mendapat
Anak Belum/ tanggal a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/
Nama (ak)/ Pernah meninggal ya/ Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu
(at)/ Kawin diceraikan Negeri
2. ikatan dinas
aa) ya ayah/ibu b. Hukum adopsi
bagi keturunan
Tionghoa

1. Richa Hertati AK 05-11-2009 Belum TK - RIDUAN RAPIDA - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.