I.

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.

Tidak Lahir dari Perkawinan Keterangan

Status mendapat 1).Diangkat menurut
tanggal
Anak Belum/ 1. bea a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/Ku meninggal
Nama (ak)/ Pernah siswa/ Pengadilan Negeri
Urut Lahir liah pada Nama Ayah Nama Ibu ya/
(at)/ Kawin darma b. Hukum adopsi
diceraikan
aa) 2. ikatan bagi keturunan
ya ayah/ibu
dinas Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat menurut
Status Tidak a. Putusan
tanggal
Anak Belum/ Bersekolah mendapat Pengadilan Negeri
No Tanggal meninggal
Nama (ak)/ Pernah /Kuliah 1. bea siswa/ b. Hukum adopsi
Urut Lahir Nama Ayah Nama Ibu ya/
(at)/ Kawin pada darma bagi keturunan
diceraikan
aa) 2. ikatan dinas Tionghoa
ya ayah/ibu

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.
 I.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.

Lahir dari Perkawinan Keterangan

tanggal 1).Diangkat menurut
Status
Tidak mendapat meningg a. Putusan
Anak Belum/
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ al ya/ Pengadilan Negeri
Nama (ak)/ Pernah
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu diceraika b. Hukum adopsi
(at)/ Kawin
2. ikatan dinas n bagi keturunan
aa)
ya Tionghoa
ayah/ibu
1. VIVI DARLIATY ak 28-09-1987 Belum KULIAH TIDAK DARMAWIS ASDA NETTY - -

DARMAWIS ASDA NETTY - -

2. PEBRIANDI ak 22-02-1992 Belum SEKOLAH TIDAK

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat
Status menurut
Tidak mendapat tanggal
Anak Belum/ a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ meninggal
Nama (ak)/ Pernah Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu ya/
(at)/ Kawin Negeri
2. ikatan dinas diceraikan
aa) b. Hukum adopsi
ya ayah/ibu
bagi keturunan
Tionghoa

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.
 I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.
Lahir dari Perkawinan Keterangan
tanggal 1).Diangkat menurut
Status
Tidak mendapat meningg a. Putusan
Anak Belum/
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ al ya/ Pengadilan Negeri
Nama (ak)/ Pernah
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu diceraika b. Hukum adopsi
(at)/ Kawin
2. ikatan dinas n bagi keturunan
aa)
ya Tionghoa
ayah/ibu
1. NOVRIANI RENI ak 04-11-1995 Belum SEKOLAH TIDAK BUSRON JASMANIAR
MAWINDA - -
BUSRON JASMANIAR
2. TEBRIYAN ak 03-02-1998 Belum SEKOLAH TIDAK - -
RAMADHAN

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat
Status menurut
Tidak mendapat tanggal
Anak Belum/ a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ meninggal
Nama (ak)/ Pernah Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu ya/
(at)/ Kawin Negeri
2. ikatan dinas diceraikan
aa) b. Hukum adopsi
ya ayah/ibu
bagi keturunan
Tionghoa

- -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.
 I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.
Lahir dari Perkawinan Keterangan
tanggal 1).Diangkat menurut
Status
Tidak mendapat meningg a. Putusan
Anak Belum/
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ al ya/ Pengadilan Negeri
Nama (ak)/ Pernah
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu diceraika b. Hukum adopsi
(at)/ Kawin
2. ikatan dinas n bagi keturunan
aa)
ya Tionghoa
ayah/ibu

1 LIVIO RETNATA ak 19-02-1990 - Kuliah - SAID HUSIN, Z, YULIARNI - -

S.Pd

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat
Status menurut
Tidak mendapat tanggal
Anak Belum/ a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ meninggal
Nama (ak)/ Pernah Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu ya/
(at)/ Kawin Negeri
2. ikatan dinas diceraikan
aa) b. Hukum adopsi
ya ayah/ibu
bagi keturunan
Tionghoa

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.
 I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.
Lahir dari Perkawinan Keterangan
tanggal 1).Diangkat menurut
Status
Tidak mendapat meningg a. Putusan
Anak Belum/
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ al ya/ Pengadilan Negeri
Nama (ak)/ Pernah
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu diceraika b. Hukum adopsi
(at)/ Kawin
2. ikatan dinas n bagi keturunan
aa)
ya Tionghoa
ayah/ibu

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat
Status menurut
Tidak mendapat tanggal
Anak Belum/ a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ meninggal
Nama (ak)/ Pernah Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu ya/
(at)/ Kawin Negeri
2. ikatan dinas diceraikan
aa) b. Hukum adopsi
ya ayah/ibu
bagi keturunan
Tionghoa

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.
 I.
ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.
Lahir dari Perkawinan Keterangan
tanggal 1).Diangkat menurut
Status
Tidak mendapat meningg a. Putusan
Anak Belum/
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ al ya/ Pengadilan Negeri
Nama (ak)/ Pernah
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu diceraika b. Hukum adopsi
(at)/ Kawin
2. ikatan dinas n bagi keturunan
aa)
ya Tionghoa
ayah/ibu
01 MUHAMMAD ILHAM ak 17-11-2011 - - - IWAN SURYADI MAYA INGGAR -
AYU SEPTIA -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat
Status menurut
Tidak mendapat tanggal
Anak Belum/ a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ meninggal
Nama (ak)/ Pernah Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu ya/
(at)/ Kawin Negeri
2. ikatan dinas diceraikan
aa) b. Hukum adopsi
ya ayah/ibu
bagi keturunan
Tionghoa

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.
 I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan anak yang masuk dalam daftar gaji.
Lahir dari Perkawinan Keterangan
tanggal 1).Diangkat menurut
Status
Tidak mendapat meningg a. Putusan
Anak Belum/
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ al ya/ Pengadilan Negeri
Nama (ak)/ Pernah
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu diceraika b. Hukum adopsi
(at)/ Kawin
2. ikatan dinas n bagi keturunan
aa)
ya Tionghoa
ayah/ibu

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at0 DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Lahir dari Perkawinan Keterangan
1).Diangkat
Status menurut
Tidak mendapat tanggal
Anak Belum/ a. Putusan
No Tanggal Bersekolah/ 1. bea siswa/ meninggal
Nama (ak)/ Pernah Pengadilan
Urut Lahir Kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu ya/
(at)/ Kawin Negeri
2. ikatan dinas diceraikan
aa) b. Hukum adopsi
ya ayah/ibu
bagi keturunan
Tionghoa

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yangtelah meninggal dunia atau diceraikan.