LAMPIRAN 1

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Efriyanti Supriyatina NIP. 19830411 200604 2 025

2. Tempat / tanggal lahir : Palu, 11 April 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata , III/a
7. Jabatan strukturil / fungsional : Fungsional Sanitarian
8. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
9. Masa kerja golongan : 05 Tahun 05 Bulan Masa kerja tambahan 0 Tahun 0 Bulan
Masa kerja seluruhnya 05 Tahun 05 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.696.200,-
11. Alamat/tempat tinggal : Kel.Moengko Lama
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. jabatan utama tersebut, bekerja sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp
c. Kawin sah dengan
Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Pekerjaa Keterangan
Tanggungan Kelahiran Sebulan
Perkawinan n
( umur )
1. Muh.Sulaiman 01-05-1980 20-12-2002 PNS 2.481.800,-

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih Menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar Gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih Menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya Tiga orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui : Poso, 10 Januari 2017
Kepala Puskesmas Kayamanya Yang Menerangkan
Kec. Poso Kota

Rudy Soetiman, SKM Efriyanti Supriyatina

NIP.19700725 199403 1 007 NIP.19830411 200604 2 025