SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : dr. VANNI L. M. SASUBE

2. NIP : 19761117 200803 2 001
3. Tempat / Tanggal Lahir : Manado / 17 Nopember 1976
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata, III/c
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Puskesmas Melonguane
9. Masa Kerja Golongan 03 Thn 01 Bln : Masa Kerja Tambahan 02 Thn 09
Bln. Masa kerja seluruhnya 05
Thn 10 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 25 Tahun 2010 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.527.200,-
Mulai: 01 Januari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Barat Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... ...sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : RUSLIANTO APELDORN URENDENG
Tanggal
N Nama Istri/Suami Pekerja
Kelahiran Penghasilan Ket
O Tanggungan Perkawinan an
( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE dr. VANNI L. M. SASUBE

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19761117 200803 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : RAFLES MAITUM, S.Kep

2. NIP : 19860822 201001 1 005
3. Tempat / Tanggal Lahir : Damau / 22 Agustus 1986
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Kassubag Tata Usaha
9. Masa Kerja Golongan 01 Thn 08 Bln : Masa Kerja Tambahan 02 Thn 04
Bln. Masa kerja seluruhnya 04
Thn 00 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 25 Tahun 2010 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.326.300,-
Mulai: 01 Maret 2014
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Barat Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... ...sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : DEBI REMBAEN, S.Kep, Ns
Tanggal
N Nama Istri/Suami Pekerja
Kelahiran Penghasilan Ket
O Tanggungan Perkawinan an
( Umur)

DEBI REMBAEN, 16-12-1986 27-04-2012

1.
S.Kep, Ns ( 26 Tahun )

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE RAFLES MAITUM, S.Kep

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19860822 201001 1 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : HETWI JUANI W. N.

BUNGKURAN, A.Md.Gizi
2. NIP : 19780131 200604 2 020
3. Tempat / Tanggal Lahir : Essang / 31 Januari 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Nutrisionis Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 08 Thn 08 Bln : Masa Kerja Tambahan 02 Thn 04
Bln. Masa kerja seluruhnya 08
Thn 00 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No.......Tahun......dengan Gaji
Pokok Rp. 2.553.100,-
Mulai: 01 Februari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Timur Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : ARMAN GOLUNG
Tanggal
N Nama Istri/Suami Pekerja
Kelahiran Penghasilan Ket
O Tanggungan Perkawinan an
( Umur)

23-08-1977 02-10-2003 Honore

1 Arman Golung
( 36 Tahun ) r

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.
Melonguane, .....Maret 2014
Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE HETWI J. W. N. BUNGKURAN, A.Md.Gizi

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19780131 200604 2 020
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : DEYSI STEVANI ESSING, S.Si

2. NIP : 19871219 201102 2 001
3. Tempat / Tanggal Lahir : Melonguane / 19 Desember 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
9. Masa Kerja Golongan 01 Thn 11 Bln : Masa Kerja Tambahan 01 Thn 02
Bln. Masa kerja seluruhnya 03
Thn 01 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.555.200,-
Mulai: 01 Februari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Barat Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : PIDEL PANGURIAN
Tanggal
N Nama Istri/Suami Pekerja
Kelahiran Perkawi Penghasilan Ket
O Tanggungan an
( Umur) nan

30-06-
PIDEL 23-03-1988
1. 2012 Swasta Rp.15.000.000,-
PANGURIAN ( 25 Tahun )

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE DEYSI STEVANI ESSING, S.Si

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19871219 201102 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : DEBBY TUMBAL

2. NIP : 19790315 200501 2 022
3. Tempat / Tanggal Lahir : Karatung / 15 Maret 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur, II/c
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 05 Thn 09 Bln : Masa Kerja Tambahan ... Thn.....
Masa kerja seluruhnya 13 Thn
00 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.278.300,-
Mulai: 01 Januari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Kec. Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : EVERHARD LIUNSANDA
Tanggal
N Nama Istri/Suami Pekerja Penghasil
Kelahiran Ket
O Tanggungan Perkawinan an an
( Umur)

EVERHARD 09-09-1976 16-10-2012

1. PNS
LINSANDA ( 37 Tahun )

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE DEBBY TUMBAL

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19790315 200501 2 022
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : DEBYANA SUNDANA, AMG

2. NIP : 19810417 201001 2 006
3. Tempat / Tanggal Lahir : Ulu Siau / 17 April 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt I, II/d
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Nutrisionis Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 06 Thn 03 Bln : Masa Kerja Tambahan 00 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 07
Thn 02 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.163.700.,-
Mulai: 01 Maret 2014
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Kec. Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : KRISTIANUS DARONGKE
Tanggal
N Nama Istri/Suami Pekerja Penghasil
Kelahiran Ket
O Tanggungan Perkawinan an an
( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE DEBYANA SUNDANA, AMG

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 1981017 201001 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : WYDIA WATI BARAA, A.Md.Kep

2. NIP : 19840318 200903 2 001
3. Tempat / Tanggal Lahir : Salibabu / 18 Maret 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt I, II/d
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 06 Thn 07 Bln : Masa Kerja Tambahan 01 Thn 05
Bln. Masa kerja seluruhnya 08
Thn 00 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. Tahun dengan Gaji
Pokok Rp. 2.163.700,-
Mulai: 01 Maret 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Barat Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : BERNARD P. PASOI
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

BERNARD 08-04-1983 21-06-2007

1. P0LRI Rp. 3.000.000
P. PASOI ( 30 Tahun )

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE WYDIA WATI BARAA, A.Md.Kep

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19840318 200903 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : MEIS DOMINA BAWINTO,

A.Md.Kep
2. NIP : 19760531 200312 2 004
3. Tempat / Tanggal Lahir : Salibabu / 31 Mei 1976
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tkt I, III/b
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
9. Masa Kerja Golongan 07 Thn 05 Bln : Masa Kerja Tambahan 01 Thn 00
Bln. Masa kerja seluruhnya 08
Thn 05 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.940.000,-
Mulai: 01 November 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Barat Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : MARNUS DALOPE
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

MARNUS 06-03-1978 10-02-1978 WIRAS

1.
DALOPE ( 36 Tahun ) WASTA

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 4 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.
Melonguane, .....Maret 2014
Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE MEIS DOMINA BAWINTO, A.Md.Kep

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19760531 200312 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : KETTY GRACE SUMAKUD,

A.Md.Kep
2. NIP : 19800309 201001 2 005
3. Tempat / Tanggal Lahir : Manado / 09 Maret 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt I, II/d
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 06 Thn 03 Bln : Masa Kerja Tambahan 00 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 07
Thn 02 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. Tahun dengan Gaji
Pokok Rp. 2.163.700,-
Mulai: 01 Maret 2014
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Barat Kec.
Melonguane
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : NOLDI SARANAUNG
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

NOLDI
15-11-1976 16-04-2005
1. SARANAUN P0LRI Rp. 3.800.000
( 38 Tahun )
G

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE KETTY GRACE SUMAKUD, A.Md.Kep

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19800309 201001 2 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : RULIATI LAIHAN, S.Si

2. NIP : 19850501 200903 2 007
3. Tempat / Tanggal Lahir : Sereh / 01 Mei 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tkt, III/a
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
9. Masa Kerja Golongan 04 Thn 01 Bln : Masa Kerja Tambahan 00 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 05
Thn 00 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.424.700,-
Mulai: 01 Maret 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : EKORIANTONO
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

EKORIANTO 21-06-1975 01-04-2013 WIRAS

1. Rp. 1.500.000
NO ( 37 Tahun ) WASTA

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya --- orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE RULIATI LAIHAN, S.Si

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19850501 200903 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : SOPIAH MELDA AMELIA

AWAEH, A.Md.Keb
2. NIP : 19810723 200604 2 032
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tuladengi / 23 Juli 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjuta
9. Masa Kerja Golongan 05 Thn 09 Bln : Masa Kerja Tambahan 02 Thn 05
Bln. Masa kerja seluruhnya 08
Thn 02 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.399.500,-
Mulai: 01 Maret 2014
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Kec. Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : DONALD N. LARENGGAM
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE SOPIAH M. A. AWAEH, A.Md.Keb

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19810723 200604 2 032
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : INDRAYANI SAMPAKANG,

A.Md.Kep
2. NIP : 19850319 201001 2 006
3. Tempat / Tanggal Lahir : Sangihe Bahu, 19 Maret 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt I, II/d
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 06 Thn 03 Bln : Masa Kerja Tambahan 00 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 07
Thn 02 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. Tahun dengan Gaji
Pokok Rp. 2.163.700,-
Mulai: 01 Oktober 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Barat Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : LANDO DARINDING, SE
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

PEGAW
LANDO
07-08-1981 AI
1 DARINDING 16-12-2011 Rp. 4.000.000
(31 TAHUN) SWAST
, SE
A

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ...... orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.
Melonguane, .....Maret 2014
Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE INDRAYANI SAMPAKANG, A.Md.Kep

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19850319 201001 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : DEDI MINIARTI TATEDIL

2. NIP : 19841202 200604 2 013
3. Tempat / Tanggal Lahir : Akas, 02 Desember 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur, II/c
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 06 Thn 03 Bln : Masa Kerja Tambahan 00 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 07
Thn 02 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.075.900,-
Mulai: 01 Oktober 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Kec. Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : CHRISTIANTHO SARANAUNG
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

CHRISTIAN
THO 07-10-1986
1 26-10-2006 - -
SARANAUN (27 TAHUN)
G

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE DEDI MINIARTI TATEDIL

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19841202 200604 2 013
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : SOPHINA L. B. URENDENG,

S.Kep, Ns
2. NIP : 19740202 200012 2 003
3. Tempat / Tanggal Lahir : Miangas, 02 Februari 1974
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
9. Masa Kerja Golongan 11 Thn 10 Bln : Masa Kerja Tambahan 02 Thn 05
Bln. Masa kerja seluruhnya 13
Thn 03 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.633.500,-
Mulai: 01 Maret 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Barat Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : MAX F. M. LUA
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

MAX F. M. 09-10-1971 SWAST

1 21-10-1998 -
LUA (42 TAHUN) A

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya .... orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.
Melonguane, .....Maret 2014
Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE SOPHINA L. B. URENDENG, S.Kep, NS

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19740202 200012 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : TRISNA MAATIRI

2. NIP : 19830110 200604 2 019
3. Tempat / Tanggal Lahir : Rainis, 10 Januari 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur, II/c
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Sanitarian Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 08 Thn 10 Bln : Masa Kerja Tambahan 02 Thn 05
Bln. Masa kerja seluruhnya 11
Thn 03 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.141.300,-
Mulai: 01 Maret 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Timur Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : YANIS MANGENSIGA,S.IP
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE TRISNA MAATIRI

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19830110 200604 2 019
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : ERNA LESTIA DEWI MEDELLU

2. NIP : 19830223 200903 2 002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tahuna, 23 Februari 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tkt I, II/b
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 03 Thn 07 Bln : Masa Kerja Tambahan 01 Thn 06
Bln. Masa kerja seluruhnya 05
Thn 01 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.399.500,-
Mulai:
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Barat Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : FREDY HARIYANTO
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya .... orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE ERNA LESTIA DEWI MEDELLU

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19830223 200903 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : MERRI YENI TARUH

2. NIP : 19741201 200604 2 022
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kalongan, 01 Desember 1974
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur, II/c
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Sanitarian Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 11 Thn 09 Bln : Masa Kerja Tambahan 02 Thn 05
Bln. Masa kerja seluruhnya 14
Thn 02 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.278.300,-
Mulai: 01 Maret 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Kec. Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : ALBERT LALOMBUIDA
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

ALBERT
1 LALOMBUI 17-04-1978 28-07-2001 PNS Rp. 2.245.000,-
DA

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE MERRI YENI TARUH

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19741201 200604 2 022
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : MAYA WAAS

2. NIP : 19730511 201212 2 001
3. Tempat / Tanggal Lahir : Manado, 11 Mei 1973
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda, II/a
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
9. Masa Kerja Golongan 09 Thn 02 Bln : Masa Kerja Tambahan 01 Thn 03
Bln. Masa kerja seluruhnya 10
Thn 05 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 1.483.920,-
Mulai: 01 Januari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kiama Kec. Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : ADOLF RICHTER AWAEH
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE MAYA WAAS

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19730511 201212 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : KARTER LARE MALIMBULUN

2. NIP : 19601025 198503 1 009
3. Tempat / Tanggal Lahir : Sawang, 25 Oktober 1960
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata , III/c
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Sanitarian Penyelia
9. Masa Kerja Golongan 23 Thn 01 Bln : Masa Kerja Tambahan 01 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 25
Thn 00 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 3.446.000,
Mulai: 01 Januari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Barat Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : DORNEKA SASIIL
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

DORNEKA 16-08-1963
1 11-04-1985 IRT
SASIIL (50 Tahun)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE KARTER LARE MALIMBULUN

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19601025 198503 1 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : ALRETI RATNA ADAM

2. NIP : 19820831 200604 2 017
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bowombaru, 31 Agustus 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tkt I , II/b
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana Pemula
9. Masa Kerja Golongan 06 Thn 08 Bln : Masa Kerja Tambahan 05 Thn 05
Bln. Masa kerja seluruhnya 12
Thn 01 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.075.900,
Mulai: 01 Januari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Kec. Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : ALPRIT SARANAUNG
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

ALPRIT
1 SARANAUN 05-04-1984 04-04-2002 PNS Rp. 2.091.500
G

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE ALRETI RATNA ADAM

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19820831 200604 2 017
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : NIKOLIN TASUMEWADA

2. NIP : 1971107 199402 2 001
3. Tempat / Tanggal Lahir : Melonguane, 07 Nopember 1974
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tkt I , III/b
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9. Masa Kerja Golongan 12 Thn 08 Bln : Masa Kerja Tambahan 01 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 14
Thn 07 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.831.300,
Mulai: 01 Januari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Kec. Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : IMANUEL WINKLER ALOOA
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

IMANUEL 14-03-1976
1 28-05-1995 Swasta
W. ALOOA (38 tahun)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE NIKOLIN TASUMEWADA

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 1971107 199402 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : PIETSON HARILAMA

2. NIP : 19600627 198392 1 002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kaluwatu, 27 Juni 1960
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan, : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tkt I , II/b
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
9. Masa Kerja Golongan 27 Thn 00 Bln : Masa Kerja Tambahan 02 Thn 05
Bln. Masa kerja seluruhnya 29
Thn 05 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP. No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.801.300,
Mulai: 01 Januari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Kec. Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : HERDINA SAUL (ALMARHUM)
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE PIETSON HARILAMA

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19600627 198392 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : HERIYANTO GAYUS LUMELING,

SKM
2. NIP : 19880203 201102 1 001
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kepulauan Sangihe, 03 Februari
1988
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan, : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf
9. Masa Kerja Golongan 00 Thn 00 Bln : Masa Kerja Tambahan 03 Thn 01
Bln. Masa kerja seluruhnya 03
Thn 01 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP. No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.125.700,
Mulai: 01 Februari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Barat Kec.
Melonguane
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : Grace Irma Gorean
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ..... orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE HERIYANTO GAYUS LUMELING, SKM

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19880203 201102 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : MARNI LAN GAHINSA

2. NIP : 19780303 200604 2 025
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bantane, 03 Maret 1978
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan, : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur, II/c
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 14 Thn 00 Bln : Masa Kerja Tambahan 02 Thn 05
Bln. Masa kerja seluruhnya 16
Thn 05 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP. No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.350.100,
Mulai: 01 Januari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Barat Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : JUIN F. MANAHULENDING
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

JUIN F.
25-06-1978 20-05-1999
1 MANAHULE Swasta
(35 tahun) (35 tahun)
NDING

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya .... orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE MARNI LAN GAHINSA

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19780303 200604 2 025
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : LAURINA LALUNGKANG

2. NIP : 19820627 200604 2 013
3. Tempat / Tanggal Lahir : Laleia, 27 Juni 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur, II/c
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Asisten Apoteker Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 06 Thn 00 Bln : Masa Kerja Tambahan 00 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 07
Thn 11 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 1.900.000,-
Mulai:
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Timur Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : JIMY LIUNSANDA
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

JIMY 13-07-1985
1 25-06-2009 PNS Rp. 2.000.000
LIUNSANDA (27 tahun)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya .... orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE LAURINA LALUNGKANG

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19820627 200604 2 013
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : KHRISTIEN MAGA

2. NIP : 19771125 200604 2 017
3. Tempat / Tanggal Lahir : Beo, 25 Nopember 1977
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tkt I, II/b
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Sanitarian Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 10 Thn 08 Bln : Masa Kerja Tambahan 05 Thn 05
Bln. Masa kerja seluruhnya 16
Thn 03 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.254.700,-
Mulai: 01 Februari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Timur Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : TOMI C. TINENTA (ALMARHUM)
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya .... orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE KHRISTIEN MAGA

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19771125 200604 2 017
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : YULITA KAPUDAME, AMG

2. NIP : 19870704 201001 2 006
3. Tempat / Tanggal Lahir : Melonguane, 04 Juli 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt I, II/d
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Nutrisionis Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 06 Thn 03 Bln : Masa Kerja Tambahan 00 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 07
Thn 02 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.163.700,-
Mulai: 01 Januari 2014
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Melonguane Kec. Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : HANDROPO BARGUNA
Nama Tanggal
N
Istri/Suami Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Ket
O Perkawinan
Tanggungan ( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE YULITA KAPUDAME, AMG

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19870704 201001 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : MERRY NATALIA TAMAROBA,

A.Md.Kep
2. NIP : 19871227 200903 2 022
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bitung, 27 Desember 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur, II/c
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 06 Thn 07 Bln : Masa Kerja Tambahan 01 Thn 05
Bln. Masa kerja seluruhnya 08
Thn 00 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.163.700,-
Mulai: 01 Maret 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Sawang Kec. Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : ERNES APITA
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE MERRY N. TAMAROBA, A.Md.Kep

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19871227 200903 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : MEISIN TIMPUA, AMKL

2. NIP : 19820528 201001 2 006
3. Tempat / Tanggal Lahir : Melonguane, 28 Mei 1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt I, II/d
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Sanitarian Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 06 Thn 03 Bln : Masa Kerja Tambahan 00 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 07
Thn 07 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.163.700,-
Mulai: 01 Januari 2014
11. Alamat / Tempat Tinggal : Melonguane Timur Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : ROBERT LINDO
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ......orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Agustus 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE MEISIN TIMPUA, AMKL

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19820528 201001 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : YERMIN TABARE

2. NIP : 140 348 712
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kalinda, 28 September 1977
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt I, II/d
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Nutrisionis Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 10 Thn 01 Bln : Masa Kerja Tambahan 07 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 18
Thn 00 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.526.600,-
Mulai: 01 Januari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Melonguane Timur Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

III. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
IV. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ......orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE MEISIN TIMPUA, AMKL

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19820528 201001 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : YERMIN TABARE

2. NIP : 140 348 712
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kalinda, 28 September 1977
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt I, II/d
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Nutrisionis Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 10 Thn 01 Bln : Masa Kerja Tambahan 07 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 18
Thn 00 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.526.600,-
Mulai: 01 Januari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : TONI TINAHU
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

TONI 02-06-1977
1 27-04-2000 Swasta
TINAHU (36 tahun)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE YERMIN TABARE

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 140 348 712
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : dr. SUSANTO

2. NIP : 19710909 200501 1 010
3. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 09 September 1971
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt I, II/d
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Nutrisionis Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 04 Thn 09 Bln : Masa Kerja Tambahan 07 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 12
Thn 08 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.717.100,-
Mulai: 01 Januari 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Melonguane Barat Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : SHERLY TJANGGULUNG
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE dr. SUSANTO

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19710909 200501 1 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : SESKHA L. PONDAAG

2. NIP : 19790920 200501 2 014
3. Tempat / Tanggal Lahir : Mundung, 20 September 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt I, II/d
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Gigi Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 08 Thn 03 Bln : Masa Kerja Tambahan 00 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 09
Thn 02 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.231.900,-
Mulai: 01 Januari 2014
11. Alamat / Tempat Tinggal : Melonguane Barat Kec.
Melonguane

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : DEVI DONALD KAWULUSAN
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

DEVI D.
1 KAWULUSA 18-12-1976 29-06-2003 Swasta
N

d. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE SESKHA L. PONDAAG

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19790920 200501 2 014
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : YUSUPIN M. ESSING, A.Md.Keb

2. NIP : 19830628 200604 2 020
3. Tempat / Tanggal Lahir : Moronge, 28 Juni 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tkt I, II/d
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan
9. Masa Kerja Golongan 04 Thn 11 Bln : Masa Kerja Tambahan 02 Thn 05
Bln. Masa kerja seluruhnya 07
Thn 04 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 2.399.500,-
Mulai: 01 Nopember 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Kiama Barat Kec.
Melonguane.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : MICHAEL PUALALO MANEIN
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

MICHAEL P.
1 14-05-1982 15-06-2006 PNS
MANEIN

a. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
b. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE YUSUPIN M. ESSING, A.Md.Keb

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19830628 200604 2 020
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : AMINA MISA

2. NIP : 19790714 201001 2 003
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kepl. Talaud, 14 Juli 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tkt I, II/b
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Sanitarian Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan 03 Thn 03 Bln : Masa Kerja Tambahan 00 Thn 11
Bln. Masa kerja seluruhnya 04
Thn 02 Bln.
10. Di Gaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013 dengan
Gaji Pokok Rp. 1.871.900,-
Mulai: 01 April 2013
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Mala Kec. Melonguane.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja bila sebagai.........................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar............................... .sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp.
.............................................. sebulan
c. Kawin sah dengan : ABEST BUDIMAN
Nama Tanggal
N Pekerja
Istri/Suami Kelahiran Penghasilan Ket
O Perkawinan an
Tanggungan ( Umur)

ABEST 02-04-1973
1 04-06-2010
BUDIMAN (40 tahun)

a. Mempunyai anak – anak dalam daftar disebelah yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
b. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan benar dengan sesungguhnya dan apabila
keterngan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Melonguane, .....Maret 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Melonguane Yang Bersangkutan

dr. VANNI L. M. SASUBE AMINA MISA

NIP. 19761117 200803 2 001 NIP. 19790714 201001 2 003