SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : DIDIT SAPUTRA S.Kep.Ns

Nip. 19870907 201001 1 007
2. Tempat, tanggal lahir : Bulukumba, 07 September 1987
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda Tk.I / IIIb
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Fungsional
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 9 Tahun 09 Bulan
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp. 3.043.600
11.Alamat / Tempat Tinggal : BTN GRIYA NALU BLOK C2. NO.6

Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan :

No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )
1. Mutmainnah sari. SE 20 Mei 1991 22 Februari 2015 URT - DITANGGUNG

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 ( DUA ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui, Tolitoli, 14 Februari 2022

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO
KABUPATEN TOLITOLI Pegawai Yang Menerangkan

dr. HAYYATUNNUFUS,Sp.N Didit Saputra S.Kep.Ns

NIP. 198201052009042005 Nip. 19870907 201001 1 007
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : dr.Deby Yokeline Mamuaja,S.Ked

2. Nip : 19780914 200804 2 002
2. Tempat, tanggal lahir : Toli-toli,14-09-1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Pembina /IVa
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Dokter Madya
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 06 Bulan
10.Digaji Menurut : PP NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp. 3.666.900,
11.Alamat / Tempat Tinggal : Jl.Ladapi, No.56 Kelurahan Twelei

Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan :

No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

1 JEMMY KHUSUMA 26-01-1977 11-09-2003 SWASTA Rp.4.000.000 DITANGGUNG

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
IV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui, Tolitoli, 15 Januari 2022

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan
KABUPATEN TOLITOLI

dr.Deby Yokeline Mamuaja,S.Ked

dr. HAYYATUNNUFUS,Sp.N NIP. 19780914 200804 2 002
NIP. 198201052009042005

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

 PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : SAMRAH, SE

Nip. 19821203 201409 2 001
2. Tempat, tanggal lahir : Ujung Pandang, 03 Desember 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda, III/a
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Fungsional Umum
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 02 Bulan
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp.
11.Alamat / Tempat Tinggal : JL. Moh. Nasir Desa Ogomoli, Kec. Galang,
Kab. Tolitoli

Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan : ISHAK AMBOTJE

No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

ISHAK AMBOTJE 22-05-1979 24-12-2003 Petani - Ditanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

V. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
VI. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui, Tolitoli, 11 Januari 2022

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO
KABUPATEN TOLITOLI Pegawai Yang Menerangkan

dr. HAYYATUNNUFUS,Sp.N SAMRAH, SE

NIP. 19820105 200904 2 005 NIP. 19821203 201409 2 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : FARITA

Nip. 19670629 199102 2001
2. Tempat, tanggal lahir : Manado, 30 Desember 1994
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda,IIIa
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Fungsional
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 05 Bulan
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp.
11.Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Bangau I No.32Kel.Tuweley
Kec.Baolan, Kab.Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
f. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
g. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
h. Kawin Sah dengan : ANDI ALI IMRAN
No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

ANDI ALI IMRAM 26-09-1994 17-03-2020 POLRI - DITANGGUNG

i. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

VII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
VIII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
j. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli,29 Mei 2019

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

dr. H . D A N I AL ISRA ADITYA,S.Kep.Ns

NIP.19631215 199803 1 002 NIP. 19941230 202012 2012

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

 PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ISRA ADITYA,S.Kep.Ns

Nip. 19941230 202012 2012
2. Tempat, tanggal lahir : Tolitoli, 30 Desember 1994
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda,IIIa
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Fungsional
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 05 Bulan
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp.
11.Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Bangau I No.32Kel.Tuweley
Kec.Baolan, Kab.Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
k. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
l. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
m. Kawin Sah dengan : ANDI ALI IMRAN
No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

ANDI ALI IMRAM 26-09-1994 17-03-2020 POLRI - DITANGGUNG

n. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

IX. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
X. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk daftar gaji.
o. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli,29 Mei 2019

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

dr. H . D A N I AL ISRA ADITYA,S.Kep.Ns

NIP.19631215 199803 1 002 NIP. 19941230 202012 2012

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

 PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : NOVA HARTINA,A.Md.Keb

Nip. 19951123 202012 2006
2. Tempat, tanggal lahir : Tolitoli, 23 November 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Pengatur / IIc
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Fungsional
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 05 Bulan
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp.
11.Alamat / Tempat Tinggal : Jl. KH.Wahid Hasyim, Kel.Baru,
Kec.Baolan, Kab.Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
p. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
q. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
r. Kawin Sah dengan : ANUGRAH FITRATUL JAMALUDDIN
No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

Anugrah Fitratul Jamali 25-04-1993 13-05-2017 POLRI - DITANGGUNG

s. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

XI. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
XII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
t. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli,29 Mei 2019

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

dr. H . D A N I AL NOVA HARTINA,A.Md.Keb

NIP.19631215 199803 1 002 NIP. 19951123 202012 2006

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

 PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : NUR HAWA, SH

Nip. 19740717 200501 2 015
2. Tempat, tanggal lahir : Tolitoli, 17 Juli 1994
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda / IIIa
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Fungsional
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 01 Bulan
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp.
11.Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Brigjen Katamso No.4A, Kel.Panasakan,
Kec.Baolan, Kab.Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
u. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
v. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
w. Kawin Sah dengan : ABDUL RAHMAN
No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

ABDUL RAHMAN 30-04-1973 13-07-1996 SWASTA - DITANGGUNG

x. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

XIII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
XIV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
y. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli, 22 Agustus 2019

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

dr. H . D A N I AL NUR HAWA, SH

NIP.19631215 199803 1 002 NIP. 19740717 200501 2 015

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

 PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : KAROLIN KEKASEH, A.Md.Kep

Nip. 19780901 200804 2 002
2. Tempat, tanggal lahir : Tolitoli, 01 September 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda Tk.I / IIIb
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Fungsional
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 07 Bulan
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp.
11.Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Hi. Moh. Saleh No.35 Kel.Sidoarjo Kec.Baolan
Kab.Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
z. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
aa. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
bb. Kawin Sah dengan : ROMMY J. KANSIL
No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

ROMMY J. KANSIL 25-07-1973 20-12-2006 Wiraswasta - Tertanggung

cc. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

XV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
XVI. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
dd. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli, 13 Agustus 2019

Plh.DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

INDRAWATI A.M TURUNGKU, SP KAROLIN KEKASEH, A.Md.Kep

NIP.19690810 199403 2 003 NIP. 19780901 200804 2 002

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ARNOLD, S.A.P., M.H

Nip. 19650310 199503 1 001
2. Tempat, tanggal lahir : Leok, 10 Maret 1965
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Pembina / IVa
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Struktural
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp.
11.Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Siswa No.5 Dinopi Kel.Nalu Kec.Baolan
Kab.Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan : FERA ANTON
No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

FERA ANTON 09-02-1979 06-12-2019 - - Tertanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

XVII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
XVIII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 5 ( Lima) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli, 17 Januari 2020

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI
KEPALA TATA USAHA

INDRAWATI AM.TURUNGKU,SP ARNOLD, S.A.P., M.H

NIP.19690810 199403 2 009 NIP. 19650310 199503 1 001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : SITI MARLENA, S.K.M

Nip. 19910315 201909 2 001
2. Tempat, tanggal lahir : Tolitoli, 15 Maret 1991
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda / IIIa
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Fungsional
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 0. Bulan
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp.
11.Alamat / Tempat Tinggal : Desa Lakatan Kec. Galang Kab.Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
f. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
g. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
h. Kawin Sah dengan : AMALUDIN
No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

AMALUDIN 16-10-1990 12-12-2016 - - Tertanggung

i. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

XIX. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
XX. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
j. Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli, 13 Januari 2020

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

dr. H . D A N I AL SITI MARLENA, S.K.M

NIP.19631215 199803 1 002 NIP. 19910315 201909 2 001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : MUHAMMAD NUR YAHYA, A.Md.Kep

Nip. 19910723 201903 1 013
2. Tempat, tanggal lahir : Tolitoli, 23 Juli 1991
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Pengatur / IIc
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Fungsional
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 0. Bulan
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp.
11.Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Rajawali, Kel.Tuweley, Kec.Baolan, Kab.Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
k. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
l. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
m. Kawin Sah dengan : HAJEMANG
No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

HAJEMANG 14-11-1994 30-01-2013 - - Tertanggung

n. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

XXI. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
XXII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
o. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli, 16 Januari 2020

Plh.DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

INDRAWATI A.M TURUNGKU, SP MUHAMMAD NUR YAHYA, A.Md.Kep

NIP.19690810 199403 2 003 NIP. 19910723 201903 1 013

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : MUH. AL-GHAZALI, S.Kep.Ns
Nip. 19890805 201903 1 015
2. Tempat, tanggal lahir : Tolitoli, 05 Agustus 1989
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda / IIIa
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Fungsional
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 0. Bulan
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp.
11.Alamat / Tempat Tinggal : Vila Mas Dapalak No.A7, Kel.Nalu, Kec.Baolan,
Kab.Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan : SUKMAWATI SADILIA, M.Pd
No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

SUKMAWATI 03-01-1990 07-07-2017 - - Tertanggung

SADILIA, M.Pd

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

XXIII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
XXIV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli, 16 Januari 2020

Plh.DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

INDRAWATI A.M TURUNGKU, SP MUH. AL-GHAZALI, S.Kep.Ns

NIP.19690810 199403 2 003 NIP. 19890805 201903 1 015

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : HILDAIMAWANTI, A.Md.Rad
Nip. 19960326 201903 2 020
2. Tempat, tanggal lahir : Tolitoli, 26 Maret 1996
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Pengatur / IIc
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Fungsional
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 0. Bulan
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp.
11.Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Bugis Desa Kombo Kec. Dampal Selatan
Kab. Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
f. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
g. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
h. Kawin Sah dengan : -
No
Nama Istri/ Suami Tanggal `
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan
( Umur )

- - - - -

i. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

XXV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
XXVI. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
j. Jumlah anak seluruhnya ( - ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli, 17 Januari 2020

Plh.DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

INDRAWATI A.M TURUNGKU, SP HILDAIMAWANTI, A.Md.Rad

NIP.19690810 199403 2 003 NIP. 19960326 201903 2 020

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : FARITA

 Nip. 19670629 199102 2 001
2. Tempat, tanggal lahir : Manado, 29 Juli 1967
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Pengatur / IIc
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Fungsional
8. Pada Istansi, Dep / Lemb : RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 0. Bulan
10.Digaji Menurut : P P NO. 15 TH.2019 dengan gaji pokok Rp.
11.Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Bugis Desa Kombo Kec. Dampal Selatan
Kab. Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
k. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
l. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
m. Kawin Sah dengan : -
No
Nama Istri/ Suami Tanggal `
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan
( Umur )

- - - - -

n. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

XXVII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
XXVIII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
o. Jumlah anak seluruhnya ( - ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli, 17 Januari 2020

Plh.DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

INDRAWATI A.M TURUNGKU, SP HILDAIMAWANTI, A.Md.Rad

NIP.19690810 199403 2 003 NIP. 19960326 201903 2 020

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : FORTINANDO MANUMPIL, A.Md.Kep

Nip. 19810227 200801 1 001
2. Tempat, tanggal lahir : Kepulauan sangihe,27 Februari 1981
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Kristen
5. Kebangsaan :Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian :Penata Muda Tkt. I / III / b / PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian :Struktural / Umum
8. Pada Istansi, Dep / Lemb :RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan :- Masa Kerja Tambahan
10 Tahun 09 Bulan Masa kerja seluruhnya
10.Digaji Menurut : P P NO. 30 TH.2015 dengan gaji pokok Rp. 2.990..000
11.Alamat / Tempat Tinggal : Dusun II Desa Ogomoli, Kec.Galang, Kab.Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan : FRANSISKA KRISTI DALENO
No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

1. FRANSISKA KRISTI 28-02-1992 09-04-2018 Perawat -

DALENO (28 Tahun) Honorer

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli, 29 Desember 2020

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

ANITA T ISOL,SKM FORTINANDO MANUMPIL, A.Md.Kep

NIP.19671222 198803 2 007 NIP. 19810227 200801 1 001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : dr. DANIAL

Nip. 19631215 199803 1 002
2. Tempat, tanggal lahir : Bone, 15 Desember 1963
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan :Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian :Pembina Utama Muda / IV / c / PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian :Struktural
8. Pada Istansi, Dep / Lemb :RSUD Mokopido Kab. Tolitoli
9. Masa Kerja Golongan :- Masa Kerja Tambahan
25 Tahun 08 Bulan Masa kerja seluruhnya
10.Digaji Menurut : P P NO. 30 TH.2015
11.Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Lanoni IV No.51, Kel. Baru
Kec.Baolan, Kab.Tolitoli
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan : MONICA SUHERNININGSIH
No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

1. MONICA 10-08-1964 27-03-1994 URT -

SUHERNININGSIH

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
Jumlah anak seluruhnya ( 3 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli, 26 Oktober 2020

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

dr. D A N I AL dr. DANIAL

NIP.19631215 199803 1 002 NIP. . 19631215 199803 1 002

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural/Fungsional/Jenis Kepegawaian :
8. Pada Istansi, Dep / Lemb :
9. Masa Kerja Golongan :
10.Digaji Menurut : .
11.Alamat / Tempat Tinggal :
Menerangakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan :

No
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
( Umur )

1. TERTANGGUNG

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
Jumlah anak seluruhnya ( - ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Tolitoli,

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO Pegawai Yang Menerangkan

KABUPATEN TOLITOLI

dr. D A N I AL APRIANTO CHANDRA, A.Md. Farm

NIP.19631215 199803 1 002 NIP. 19960401 201903 1 003
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang msuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Status Nama Ayah
Tidak Mendapat : 1). Diangkat menurut
Nama Anak Belum Tanggal
No. Bersekolah/Kuliah 1. Beasiswa a. Putusan Pengadilan
Anak (ak)/ Tanggal Lahir Pernah meninggal
Urut pada 2. Ikatan negeri
(at)/ Kawin Nama Ibu nya/dicerai
Dinas b. hukum adopsi bagi
(aa) 1) kannya
keturunan
ayah/ibu 2)
Tionghoa

Anugrah Fitratul Nova

1. AL-FARIZ ABRIZAM AK 29-05-2018
Jamali Hartina,Amd.Kep

2.

3.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak msuk dalam daftar gaji

Status
Anak Tidak Mendapat :
Belum
No. Anak Bersekolah/Kuliah 1. Beasiswa
Nama Tanggal Lahir Pernah Bekerja Atau Tidak Bekerja Keterangan
Urut (ak)/ pada 2. Ikatan
Kawin
(at)/ Dinas
(aa) 1)

1). Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2). Hanya diidi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggalkan dunia atau diceraikan.

DAFTAR ANAK-ANAK
III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang msuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

1). Diangkat
Status
menurut
Anak Tidak Mendapat :
Nama Belum Bersekolah a. Putusan
No. Anak 3. Beasiswa Tanggal
Tanggal Lahir Pernah /Kuliah Pengadilan
Urut (ak)/ 4. Ikatan meninggalnya
Kawin pada Nama Ayah Nama Ibu negeri
(at)/ Dinas /diceraikanny
b. hukum adopsi
(aa) 1) a ayah/ibu 2)
bagi
keturunan
Tionghoa
DIDIT SAPUTRA, MUTMAINNAH
1. INDI AILA VARISHA AK Tolitoli, 27 Maret - - - - -
2016
S.Kep.Ns SARI, SE
2. NADIN SALSABILA AK Tolitoli, 19 Februari DIDIT SAPUTRA, MUTMAINNAH -
2017 - - - -
S.Kep.Ns SARI, SE

IV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak msuk dalam daftar gaji

Status
Anak Tidak Mendapat :
Belum
No. Anak Bersekolah/Kuliah 3. Beasiswa
Nama Tanggal Lahir Pernah Bekerja Atau Tidak Bekerja Keterangan
Urut (ak)/ pada 4. Ikatan
Kawin
(at)/ Dinas
(aa) 1)

1). Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2). Hanya diidi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggalkan dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang msuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Status
Nama Ayah
Anak Tidak Mendapat : 1). Diangkat menurut
Nama Belum Tanggal
No. Anak Bersekolah/Kuliah 5. Beasiswa a. Putusan Pengadilan
Tanggal Lahir Pernah meninggalny
Urut (ak)/ pada 6. Ikatan negeri
Kawin Nama Ibu a/diceraikan
(at)/ Dinas b. hukum adopsi bagi
nya
(aa) 1) keturunan
ayah/ibu 2)
Tionghoa
DEBBY
1. MIRACLE RAPHAEL AK MANADO BELUM SMA _ JEMMY KHUSUMA YOKELINE
KHUSUMA MAMUAJA
DEBBY
2. KEIKO HAZIEL AK TOLI-TOLI BELUM SD - JEMMY KHUSUMA YOKELINE
KHUSUMA MAMUAJA

V. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak msuk dalam daftar gaji

Status
Anak Tidak Mendapat :
Belum
No. Anak Bersekolah/Kuliah 5. Beasiswa
Nama Tanggal Lahir Pernah Bekerja Atau Tidak Bekerja Keterangan
Urut (ak)/ pada 6. Ikatan
Kawin
(at)/ Dinas
(aa) 1)

1). Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2). Hanya diidi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggalkan dunia atau diceraikan.
NO NAMA ISTERI / TEMPAT TANGGAL KAWIN PEKERJAAN PENGHASILAN PENSIUN KETERANGAN
SUAMI TANGGAL LAHIR

1. MASRIN GAFAR, S. Sos, PINJAN, 13 JANUARI 2014 DOSEN - - DITANGGUNG

M.A.P 02 JULI 1978

NO NAMA ANAK TEMPAT JENIS STATUS KETERANGAN TANGGAL KETERANGAN

TANGGUNG TANGGAL KELAMIN ANAK SEKOLAH, MASUK
LAHIR PERKAWINAN, TANGGUNGAN
PEKERJAAN GAJI
TOLITOLI
1. ZAHRA KIRANA PUTRI PEREMPUAN AK MAHASISWI - DITANGGUNG
12 AGUSTUS 2003

2. RAESYAH TOLITOLI, PEREMPUAN AK - - DITANGGUNG

NURFAUZIYAH 20 JANUARI 2018

NO NAMA ISTERI / TEMPAT TANGGAL KAWIN PEKERJAAN PENGHASILAN PENSIUN KETERANGAN

SUAMI TANGGAL LAHIR
1. SYACHRIN TOLITOLI, 15 MARET 1996 KARYAWAN - - DITANGGUNG
02 SEPTEMBER SWASTA
1969

NO NAMA ANAK TEMPAT JENIS STATUS KETERANGAN TANGGAL KETERANGA

TANGGUNG TANGGAL LAHIR KELAMIN ANAK SEKOLAH, MASUK N
PERKAWINAN, TANGGUNGAN
PEKERJAAN GAJI
TIDAK
1. EKA SUCI SULISTYA 13 JANUARI 1997 PEREMPUAN AK - - DITANGGUN
G
DITANGGUN
2. DEA ANGRAENI 28 JANUARI 2003 PEREMPUAN AK MAHASISWI -
G

AL FAUZAN DITANGGUN
08 JULI 2011 LAKI-LAKI AK PELAJAR -
G

NO NAMA ISTERI / TEMPAT TANGGAL KAWIN PEKERJAAN PENGHASILAN PENSIUN KETERANGAN

SUAMI TANGGAL LAHIR
1.
NO NAMA ANAK TEMPAT JENIS STATUS KETERANGAN TANGGAL KETERANGA
TANGGUNG TANGGAL LAHIR KELAMIN ANAK SEKOLAH, MASUK N
PERKAWINAN, TANGGUNGAN
PEKERJAAN GAJI
1.

2.