SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( SKUM TK )

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. DEDE GUNAWAN , NIP : 19770310 200701 1 004

2. Tempat/ tgl. Lahir : Sukaramai
3. Jenis kelamin : Laki- Laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/ golongan/ status kepegawaian : Penata /III-C
7. Jabatan structural/ jenis kepegawaian : Staf RSUD
8. Pada instansi. Dep. Lemb : Rumah Sakit Umum Daerah Batu Bara
9. Masa kerja golongan : Thn bln
10. Digaji menurut : PP No Thn . Gaji Pokok Rp,. TMT :
11. Alamat/ tempat tinggal : Dusun. II Nusa Indah. Kec. Sei Balai. Kab. Batu Bara

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan

b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. Sebulan

Nama Istri/ Suami Penghasilan

No Tanggal Pekerjaan Keterangan
tanggungan sebulan
Kelahiran (umur) Perkawinan

RISKI DIFA AMALIA 12-10-1992 14-12-2019 Bidan 3.000.000

c. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini
saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar(palsu) saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tanggungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Lima Puluh, 14 Desember 2020

Direktur RSUD Yang menerangkan

Dr. DEDE GUNAWAN

Dr. GURUH WAHYU NUGRAHA
NIP 19770310 200701 1 004
NIP 19861205 201412 1 001

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( SKUM TK )

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : BELLA ALFIRA AL'AMUDI NIP : 19951210 202012 2 005

2. Tempat/ tgl. Lahir : TEBING TINGGI/10-12-1995
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/ golongan/ status kepegawaian : Pengatur/II/c
7. Jabatan structural/ jenis kepegawaian : Staf Puskesmas
8. Pada instansi. Dep. Lemb : Puskesmas Indrapura
9. Masa kerja golongan : 0 tahun 0 Bulan
10. Digaji menurut : PP No.8 Thn 2009 Gaji Pokok Rp.1.841.440- TMT : 01-12-2020
11. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Kf. Tandean, Tebing Tinggi
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan

b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. - Sebulan

c. Kawin sah dengan Nanda Bagus Sudarta, SM

9Nama Istri/ Suami Penghasilan

No Tanggal Pekerjaan Keterangan
tanggungan sebulan
Kelahiran (umur) Perkawinan

1. Nanda Bagus 12-08-1994 12 Desember Karyawan 5.000.000

Sudarta, SM 2020 BUMN

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar(palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tanggungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Lima Puluh, 13 Januari 2021

Kepala Puskesmas Indrapura Yang menerangkan
Kabupaten. Batu Bara

Dr. ISNERI
BELLA ALFIRA AL'AMUDI
A.Md.Kep
NIP. 19680304 200604 2 004
NIP.19951210 202012 2 005
 *) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( SKUM TK )

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : TUTI SANTRIANI, SKM NIP : 19730502 199303 2 002

2. Tempat/ tgl. Lahir : Asahan, 02 Mei 1973
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/ golongan/ status kepegawaian : Penata TK. I/ III-d
7. Jabatan structural/ jenis kepegawaian : Kepala Seksi Yankes Prima
8. Pada instansi. Dep. Lemb : Dinas Kesehatan
9. Masa kerja golongan : 15 Thn 1Bln
10. Digaji menurut : PP No.8 Thn 2009 Gaji Pokok Rp.2.871.800,- TMT : 01-04-2013
11. Alamat/ tempat tinggal : Dusun I Desa Tanjung Kasau. Kec. Sei Suka. Kab. Batu Bara
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan

b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. Sebulan

c. Kawin sah dengan

Nama Istri/ Suami Penghasilan

No Tanggal Pekerjaan Keterangan
tanggungan sebulan
Kelahiran (umur) Perkawinan

1. ILHAM 15 Februari 1979 23 Agustus 2001 WIRASWASTA 4.000.000

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini
saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar(palsu) saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tanggungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Lima Puluh, 01 Maret 2019

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten. Batu Bara

TUTI SANTRIANI, SKM

Dr. Hj. DEWI CHAILATY NST, M.Kes
NIP. 19730502 199303 2 002
NIP 19700129 200212 2 003
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( SKUM TK )

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURMALA SARI, AMK NIP : 198205272011012012

2. Tempat/ tgl. Lahir : Sipare-Pare, 27 Mei 1982
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/ golongan/ status kepegawaian : Pengatur/II/c
7. Jabatan structural/ jenis kepegawaian : Staf Puskesmas
8. Pada instansi. Dep. Lemb : Puskesmas Sei Suka
9. Masa kerja golongan : 0 tahun 0 Bulan
10. Digaji menurut : PP No.8 Thn 2009 Gaji Pokok Rp.1363.120,- TMT : 01-01-2011
11. Alamat/ tempat tinggal : Desa Sipare-Pare Dsn.V Kec. Air Putih Kab. Batu Bara
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan

b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. - Sebulan

c. Kawin sah dengan MHD RIZAL

Nama Istri/ Suami Penghasilan

No Tanggal Pekerjaan Keterangan
tanggungan sebulan
Kelahiran (umur) Perkawinan

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar(palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tanggungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui : Lima Puluh, 3 Mei 2010

Ka. Pusk. Sei Suka Yang menerangkan
Kab. Batu Bara

dr. ISNERI NURMALA SARI, AMK

NIP. 198205272011012012
NIP. 196805042006042004
 *) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( SKUM TK )

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FITRI, S. Farm, Apt NIP : 198506202011012020

2. Tempat/ tgl. Lahir : Palembang/ 20 Juni 1985
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/ golongan/ status kepegawaian : Penata Muda Tk I. III/b
7. Jabatan structural/ jenis kepegawaian : Staf Puskesmas
8. Pada instansi. Dep. Lemb : Puskesmas Labuhan Ruku
9. Masa kerja golongan : 00 tahun 00 Bulan
10. Digaji menurut : PP No.8 Thn 2009 Gaji Pokok Rp.1.586.240,- TMT : 01-01-2011
11. Alamat/ tempat tinggal : Jln. Peringgan 89.Mangga No. 5 Bagelen Ujung
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan

b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. - Sebulan

c. Kawin sah dengan

Nama Istri/ Suami Penghasilan

No Tanggal Pekerjaan Keterangan
tanggungan sebulan
Kelahiran (umur) Perkawinan

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar(palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tanggungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui : Lima Puluh, 3 Mei 2010

Ka. Pusk. Labuhan Ruku Yang menerangkan
Kab. Batu Bara

dr. BUANG SUARDI FITRI,S. Farm, Apt

NIP. 198506202011012020
NIP. 140361938
*) Coret yang tidak perlu