SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NUDI NOVARLIN, S.Kom, NIP.199011192022031004

2. Tempat / Tanggal lahir : Padang / 19 November 1990
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : ISLAM
5. Status kepegawaian : CPNS
6. Jabatan struktural/Fungsional : Ahli Pertama - Pranata Komputer
7. Pangkat/Gol : III/a
8. Pada Instansi Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Gol : 0 Tahun 0 Bulan
10 Digaji menurut : PP No.15 tahun 2019,
.   Gaji pokok = 80% x Rp 2.579.400 = Rp. 2.063.520,-
11 Alamat tempat tinggal : Komp. Taman Banuaran Blok JJ No. 2 Parak Laweh Kota
. Padang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai......................0.................................................
.................................................................................................................................................................
dan mendapatkan penghasilan sebesar Rp ........................0.....................sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp ........................0.....................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Istri / Tanggal Pekerjaan / Status Keterangan

Suami /Anak Sekolah Tunjangan AK,AT,AA
Tanggungan (Tertunjang/
Tidak
Tertunjang)
Kelahiran Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ini tidak benar ( palsu ) Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.

Mengetahui : Solok, Mei 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Solok Yang menerangkan

Dr. Ns. ELVI ROSANTI, S.Kep, M.Kes NUDI NOVARLIN, S.Kom

NIP.196905091992032003 NIP: 199011192022031004