SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MUZAKI

2. Nomor Induk Pegawai (NIP) : 199112312020121009

3. Tempat /Tgl Lahir : Lombok Barat ,31 Desember 1991

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Agama : Islam

6. Kebangsaan : WNI

7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda (III/a)

8. Setatus Kepegawaian : PNSD Kabupaten Lombok Utara

9. Jabatan / Jenis Kepagawaian : AHLI PERTAMA-GURU AGAMA ISLAM

10. Badan Instansi / Lembaga : Dinas Dikbudpora Kabupaten Lombok Utara

11. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan. / Masa kerja seluruhnya ....................Tahun......................Bulan

12. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.063.520

13. Alamat/ Tempat tinggal : Dasan baro Desa Bentek Kec. Gangga Kabupaten Lombok Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ...............................................................................................

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp ............................................................................................................... /bulan

Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp............................................................................................................................/bulan

b. Kawin Sah dengan :

Tanggal
N Nama Suami / Isteri Penghasilan
Pekerjaan Keterangan
O Tanggungan Tempat / sebulan
Tanggal Perkawinan
Tanggal Lahir
1 2 3 4 5 6 7
HUSNI HIDAYATI Gitak demung, 26- 23-05-2012 IRT -
09-1994

c. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar terlampir, yaitu :

i. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dari Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan
masuk dalam daftar gaji
ii. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dari Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi belum masuk dalam daftar gaji
d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) keterangan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah ` saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Lombok Utara,08 Januari 2021

Kepala Sekolah SDN 1 Teniga Yang Menerangkan,

SUHARDI, S.Pd MUZAKI, S.Pd.I

NIP.197012311994031041 NIP.199112312020121009

*coret yang tidak perlu

Contoh KP – 4 (baru) * Coret yang tidak perlu
 DAFTAR ANAK – ANAK

i. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih masuk dalam daftar gaji

1.Diangkat
Status 1. Beasisiwa/ Tanggal menurut
Tempat/Tanggal Jenis Anak Status Status darma Meninggalnya/ Putusan
NO Nama Nama Ayah Nama Ibu Pengadilan
Lahir Kelamin (AK), (AT), Perkawinan Pendidikan siswa diceraikannya
2.Hukum adopsi
(AA) 2. Ikatan Dinas ayah/ ibu bagi keturunan
tionghoa
AZKIAL HUSNA RAMADANI Gangga, 11-07- Perempuan AK SD (kelas 1) - - - - -
2013

ii. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Beasisiwa/ Darma
Tempat/ Tanggal Jenis Anak Status
NO Nama Status Pendidikan Siswa Bekerja/ Tidak Bekerja Keterangan
Lahir Kelamin (AK), Perkawinan
Ikatan Dinas
(AT), (AA)

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2. Hanya diisi anak dilahirkan dan suami/istri yang telah meninggal dunia atau diceraikan

*coret yang tidak perlu