SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SULASTRI NIP. 19630717 199308 2 005
2. Tempat / Tgl. Lahir : Banjar Rejo, 17 Juli 1963
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/
Status Kepegawaian : Pembina / IV/a
7. Jabatan Strukturil / Fungsionil
Jenis Kepegawaian : Guru Madya
8. Pada Instansi, Dep. / Lemb. : SDN 01 Bandar Sari Kec. Way Tuba
9. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 11 Bulan Masa Kerja Tambahan ……………….
Masa Kerja Seluruhnya 30 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : ……………… Dengan Gaji Pokok Rp. ………………. Mulai
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Bukit Gemuruh No. 071 Bandar Sari Kec. Way Tuba, Kab. Way Kanan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sabagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ............................... Sebulan

b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .................................... Sebulan

c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Isteri / Suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan.
(Umur)

1. SUWARNO 12-07-1959 21 -11- 1995 TANI

d. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : ……………. (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya uat dengan sesungguhnya dan apabila keteranga ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Way Tuba, ……………………. 2023

Kepala SDN 01 Bandar Sari Yang menerangkan,

MUHAMMAD NGABID, MS.S.Pd.I SULASTRI, A.Ma.Pd.

NIP. 19790412 200902 1 004 NIP. 19630717 199308 2 005
 DAFTAR ANAK–ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
Bersekolah / Tidak
Status kuliah pada mendapat : Tanggal Diangkat menurut :
anak Belum 1. Beasiswa / meninggal a. Putusan
No.
Nama (ak) / Tanggal Lahir pernah darma nya / pengadilan
Urut Nama Ayah Nama Ibu
(at) / kawin siswa diceraikannya b. Hukum adopsi
(aa) 2. Ikatan ayah/ibu bagi keturunan
dinas Tionghoa.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Bersekolah / Tidak Bekerja atau tidak
Status kuliah pada mendapat : bekerja
anak Belum 1. Beasiswa /
No.
Nama (ak) / Tanggal Lahir pernah darma Keterangan
Urut
(at) / kawin siswa
(aa) / 2. Ikatan
dinas
1. KURNIAWAN PRASETYO AK 10-09-1996 BELUM LULUS TIDAK BEKERJA

2. YOGI PRASETYO AK 10-09-1996 BELUM LULUS TIDAK BEKERJA

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Isteri/Suami yang telah meninggal dunia atau di ceraikan.