Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21 th.

dan masih sekolah/kuliah, harap dapat

melampirkan surat keterangan sekolah/kuliah.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : KOMANG OKAYANA, S.Pd. NIP 19941004 202012 1 008

2. Tempat / tanggal lahir : Rumbia, 04 Oktober 1994
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Hindu
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III/a
: Guru UPTD Satuan Pendidikan SDN 1 Swastika Buana Kec. Seputih
7. Jabatan struktural / fungsional
Banyak
8. Pada instansi, Dep. / Lemb. : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lampung Tengah
: Masa kerja : 00 tahun 00 bulan
9. Masa kerja golongan
Masa kerja tambahan : tahun bulan
Masa kerja seluruhnya: 00 tahun 00 bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 2.063.520,- (CPNS 80%)
TMT : 01 Desember 2020
: Dusun Sumber Sari RT.10/RW.05 Kampung Swastika Buana
11. Alamat / tempat tinggal
Kec. Seputih Banyak Kab. Lampung Tengah Provinsi Lampung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp - sebulan ;

b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan ;
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Suami/Isteri Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan sebulan
(Umur)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Seputih Banyak, Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPTD Satuan Pendidikan Yang Menerangkan,
SDN 1 Swastika Buana

N. SURATMI, S.Pd. KOMANG OKAYANA, S.Pd.

NIP. 19630420 198403 2 005 NIP. 19941004 202012 1 008
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Tidak
Status 1. Diangkat menurut
mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN
anak a. Putusan
1.Bea
(ak)/ Belum / pengadilan
No. Tanggal Bersekolah / siswa / Tanggal
N A M A (at)/ Pernah Negeri
Urut Lahir Kuliah pada darma meninggal/
(aa)/ Kawin b. Hukum Adopsi
siswa Nama Ayah Nama Ibu diceraikann
1) bagi keturunan
2.Ikatan ya
Tionghoa
Dinas Ayah/Ibu2

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji,

Mendapat :
Status 1. Bea
anak Belum / siswa /
No. Tanggal Bersekolah / Bekerja atau
N A M A (ak)/ Pernah darma K e t e r a n g a n
Urut Lahir Kuliah pada Tidak bekerja
(at)/ Kawin siswa
(aa)/ 2. Ikatan
Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri Yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari sitri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.