PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAERAH

SMK NEGERI 1 TUTUYAN
Jl. Siswa Desa Tombolikat Selatan, Kec. Tutuyan Kab. Bolaang Mongondow Timur Kode Pos 95782
www.smkn1tutuyan.sch.id Email: smkn1tutuyan@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 TUTUYAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : TOMBOLIKAT SELATAN, KEC.TUTUYAN, KAB.BOLMONG TIMUR
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN DAERAH PROVINSI SULAWESI UTARA
BENDAHARA : BENDAHARA GAJI DINAS DIKDA PROV. SULUT

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. NPWP :
4. Pangkat / Gol. Ruang :
5. TMT Golongan :
6. Tempat/Tgl Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan :
RT / RW :
Desa / Kel :
Kecamatan :
Kab / Kota :
No.Telp / Hp :
Email :
No. Rek :
Pendidikan :
Agama :
NIK :
10. TMT CPNS & PNS :
11. Jenis Kepegawaian : PNSD Fungsional (Guru)
12. Status Kepegawaian : PNSD Provinsi Sulawesi Utara
13. TMT CPNS & PNS :
A. Gaji Pokok :
B. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir Yang Dimiliki :
17. A. Masa Kerja Golongan :
B. Masa Kerja Keseluruhan :
Tanggal Pekerjaan /Nip Ket Tetunjang
Nama
No. Tempat Lahir Kelahiran Sekolah / Sudah /
Istri/Suami/Anak Perkawinan AK.AT,AA Ya Tidak
(Umur) Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya berse-
dia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan UndangUndang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.
Tutuyan , 26 November 2018

Mengetahui, Pegawai Yang Bersangkutan

Kepala Sekolah

Rahma Buntuan, S.Pd.,MM ………………………………

Nip. 19701226 200604 2 004 Nip.
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (ak) ANAK ANGKAT (at) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Lahir Dari Perkawinan
(1) Diangkat
Tidak menurut
Status anak mendapat Tanggal a. Putusan
(ak) Belum 1. Beasiswa mening- Pengadi-
No. Tanggal La- Bersekolah
Nama (at) pernah Darma- gal- lan
Urut hir kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu
(aa) kawin siswa nya/perce b. Hukum
(I) 2. Ikatan raiannya adopsi
Dinas ayah/Ibu bagi ke-
turunan
tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (ak) ANAK ANGKAT (at) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Anak
(ak)
No
Nama (at) Tanggal Lahir Belum pernah kawin Bersekolah Kuliah pada Bekerja atau tidak Keterangan
Urut
(aa)
(I)

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.