SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama Lengkap : Hardiyanto, S.Pd
2. NI PPPK : 199204242023211017
3. Tempat/ Tgl. Lahir : Kab. Manggarai Timur, 24 April 1992
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat/Gol./status kepegawaian : IX
8. Jabatan struktural/Jenis kepegawaian : PPPK Kementerian Agama
9. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : MAN Manggarai Timur, Kantor Kementerian Agama Kab.
Manggarai Timur
10. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Jumlah seluruh 0 Tahun 0 Bulan
11. Digaji menurut : Perpres 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok
Rp. 2.966.500,-
Mulai 01 September 2023
12. Alamat/ Tempat Tinggal : Lengko Randang, Kecamatan Sambi Rampas
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja sebagai:
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda : Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
Nama Istri/suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Ket.
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)
1 Haryati, S.Pd 18-08-1993 05-12-2020 Guru Rp350.000
d. Mempunyai anak-anak sendiri dalam daftar di sebelah ini, yaitu:
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya: …. ( ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).
Keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan anak saya.

Borong, 01 Januari 2024

Mengetahui, Yang Menerangkan,
Kepala Kantor Kemenag Kab. Manggarai Timur,

Anselmus Panggabean, S.Ag. Hardiyanto, S.Pd

NIP. 197009152000031008 NI PPPK. 199204242023211017
 DAFTAR ANAK–ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mepunyai penghasilan:

Diangkat
menurut:
Status Mendapat : Tanggal 1. Putusan
Belum/
No. Anak: Bersekolah/ 1. Beasiswa/ Meninggalnya/ Pengadilan
Nama Tanggal Lahir Pernah Nama Ayah Nama Ibu
Urut (AK), Kuliah pada darma siswa Diceraikannya 2. Hukum
Kawin
(AT), (AA) 2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu Adopsi bagi
Keturunan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji:

Mendapat :
No.
Status Anak: Belum/ Bersekolah/Kuliah 1. Beasiswa/ Bekerja atau tidak
Uru Nama Tanggal lahir Ket.
(ak), (at), (aa) Pernah kawin pada Darma Siswa bekerja
t
2. Ikatan Dinas