Formulir : 1

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Yaumi Oktari, S.Pd NI PPPK. 19961009 202421 2 026
2. Tempat/Tgl. Lahir : Sumbawa, 09 Oktober 1996
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Golongan : IX
Status Kepegawaian : PPPK
7. Jabatan Struktural/ : PPPK
Jenis Kepegawaian
8. Badan, Instansi, Dep/Lemb : Pemerintah Kabupaten Sumbawa

9. Masa Kerja Golongan : 0 Thn 0 Bln

10. Digaji Menurut : PP Nomor 11 Tahun 2024 dengan Gaji Pokok Rp 3.203.600
Mulai 1 Mei 2024

11. Alamat/Tempat Tinggal/No. HP : Dusun Mako RT 004/RW 002 Desa Orong Bawa, Kecamatan Utan,
Kabupaten Sumbawa/081917928408

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. - sebulan
c. Kawin sah dengan: -

Nama Isteri/Suami Tanggal

Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Sebulan
Kelahiran Perkawinan

1 2 3 4 5 6 7

d. Mempunyai anak seperti daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.

II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Sumbawa Besar, 22 April 2024
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Yang menerangkan,
Kabupaten Sumbawa

Dr. Drs. M. IKHSAN SAFITRI, M.Si YAUMI OKTARI, S.Pd

NIP. 19640603 198703 1 017 NI PPPK. 19961009 202421 2 026
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.

Status
Tidak Tanggal 1. Diangkat menurut
Anak Mendapat :
Meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
No. (Ak) Tanggal Belum/ 1. Bea
Bersekolah
Nama Pernah Siswa / Nama Ayah Nama Ibu Diceraikannya b. Hukum Adopsi Bagi
Urut (At) Lahir Kuliah pada Keturunan Tionghoa
Kawin Darma
Ayah/Ibu
(Aa) Siswa
2. Ikatan (2)
(1) Dinas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Anak
Tidak Mendapat : Bekerja atau
No. (Ak) Tanggal Belum/Pernah Bersekolah Kuliah
Nama 1. Bea Siswa / Keterangan
Urut (At) Kawin pada Tidak Bekerja
Lahir Darma Siswa
(Aa) 2. Ikatan Dinas

(1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

-
1

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan