SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AGUNG FAHRIZAL NIP : 19950731 201903 1 002

2. Tempat / Tanggal Lahir : PALEMBANG, 31 JULI 1995
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan : PENGATUR/ II.C
7. Jabatan Strukturil /Fungsional : SANITARIAN TERAMPIL
8. Pada Instansi Dep. / Lemb. : DINAS KESEHATAN/RSUD KAB. MESUJI

9. Masa Kerja Golongan : 3 TAHUN 0 BULAN

Masa kerja tambahan : 1 TAHUN 3 BULAN
Masa kerja seluruhnya : 4 TAHUN 3 BULAN

10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 TAHUN 2019

Dengan Gaji Pokok 80% x Rp. 2.301.800 = Rp. 1.841.440,-

11. Alamat / Tempat Tinggal : JLN PMD NO 09 RT O1 RW O1 KELURAHAN SUKODADI

KECAMATAN SUKARAMI KOTA PALEMBANG

Menerangkan bahwa dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …………………. dengan mendapatkan
penghasilan sebesar Rp. ............................sebulan
b. Menpunyai pensiun / pensiun janda Rp. ---,-
c. Kawin syah dengan :

Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : Tidak ada yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI BRABASAN, 15 MEI 2020

Direktur RSUD Ragab begawe Caram YANG MENERANGKAN

dr.HOTMAIDA VERAWATI.S AGUNG FAHRIZAL, A.Md.KL

NIP. 19730505 200112 2 001 NIP. 19950731 201903 1 002
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Tidak/Mendapa Lahir dari Perkawinan Keterangan

t
No Status Anak Belum/Pernah Bersekolah/Kuli 1. Bea Siswa Tanggal Diangkat menurut :
Nama Tanggal Lahir
Urut (ak)/(at)/(aa) Kawin ah pada Darma Meninggalny a.Putusan Pengadilan
Siswa Nama Ayah Nama Ibu a/Diceraikan Negeri
2. Ikatan Dinas nya b. Hukum Adopsi bagi
(Ayah/Ibu) Keturunan Tionghoa
1. - -
2.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Tidak/Mendapat
No Status Anak Bekerja atau Tidak Keteran
Nama Tanggal Lahir Belum/Pernah Kawin Bersekolah/Kuliah pada 3. Bea Siswa Darma Siswa
Urut (ak)/(at)/(aa) Bekerja gan
4. Ikatan Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan
2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan