SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya Bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Kebangsaan :
7. Golongan Ruang :
8. Status Kepegawaian :
9. Jabatan Struktural / Fungsional :
10. Jenis Kepegawaian :
11. Pada Instansi, Dep/Lemb :
12. Masa Kerja Golongan :
13. Di gaji menurut :
14. Alamat Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula
Sebagai ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ________________________________ sebulan
b. Mempunyai Pensiun, Pensiun Janda Rp ____________________________________sebulan
c. Kawin Sah dengan :

Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa)** yang masih
mempunyai tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa)** yang masih
Mempunyai Tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk dalam
daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ),
Saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
Mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, ........................, 2017

Kepala Puskesmas .......................... Yang Menerangkan

________________________________ _____________________________
 DAFTAR ANAK ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI ( at ) , ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan Belum mempunyai penghasilan
sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Lahir Dari Perkawinan Keterangan
Diangkat menurut :
Status Anak Tidak Mendapat : a. Putusan
Belum Tanggal
No (ak) / (at) / Tanggal Bersekolah / 1. Beasiswa / Pengadilan
Nama Pernah Meninggalkannya/
Urut (aa) Lahir Kuliah pada Darma Siswa Nama ayah Nama Ibu Negeri
Kawin diceraikannya
1) 2. Ikatan Dinas b. Hukum Adopsi
Ayah / Ibu 2)
bagi keturunan
TIonghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Mendapat :
Status Anak
No Belum Pernah Bersekolah / 1. Beasiswa / Darma Bekerja atau
Nama (ak) / (at) / Tanggal Lahir Keterangan
Urut Kawin Kuliah Pada Siswa Tidak Bekerja
(aa) I )
2. Ikatan Dinas

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan