SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : WI FADJAR ARYANTO GURIMAN NIP. 602022009031001

2. Tempat/tgl. Lahir : MANADO, 02 FEBRUARI 1986
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan : PENGATUR MUDA TINGKAT I, II/b
7. Jabatan Struktural / Fungsional : FUNGSIONAL UMUM/PELAKSANA
8. Pada Instansi, Dep. / Lemb. : BKDD KAB. KEPL. SIAU TAGULANDANG BIARO
9. Masa Kerja golongan : 09 Tahun 00 Bulan Masa kerja tambahan : 00 Tahun 07 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 09 Tahun 07 Bulan
10. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.054.400,-
11. Alamat / Tempat tinggal : KELURAHAN PANIKI KEC. SIAU BARAT

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : …………………………………………………………….

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………..……………………….……………..
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………………….. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp... ……………………………………………………………... sebulan
c. kawin sah dengan :

Tanggal
No. Nama Isteri / Suami Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Perkawinan
tanggungan (Umur) sebulan

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) da ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) da ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : …. (………..) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Ondong Siau, Januari 2015

Mengetahui : Yang bersangkutan
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT DAERAH,

DWI FADJAR ARYANTO GURIMAN

NIP. ………………………………. NIP. 198602022009031001
 DAFTAR ANAK–ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
Status Tidak mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Anak Tanggal Belum/ Bersekolah/ 1. beasiswa/ Tanggal 1) diangkat menurut :
No. (ak) / (at) Lahir pernah Kuliah pada darma siswa meninggalnya a. putusan
Urut NAMA / kawin 2. ikatan dinas Nama ayah Nama ibu / pengadilan
(aa) diceraikannya negeri
1) ayah/ibu b. hukum adopsi
2)

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Mendapat :
No. Anak Tanggal Belum/ Bersekolah/ 1. beasiswa/ Bekerja atau
Urut NAMA (ak) / (at) lahir pernah Kuliah pada darma siswa Tidak bekerja KETERANGAN
/ kawin 2. ikatan dinas
(aa)

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan