SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ELIYANTI NIP. 19710924 199203 2 007
2. Tempat/Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG, 24 SEPTEMBER 1971
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I (III/b)
7. Jabatan strukturil / fungsional : Staf
8. Pada Instansi, Dep./Lemb. : Bagian Administrasi Pembangunan Sekretariat Kota Bandar Lampung
9. Masa kerja golongan : 24 TAHUN 0 BULAN Masa kerja tambahan : Tahun 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan :
10. Digaji menurut : PP. NO. 30 TAHUN 2015 dengan gaji pokok Rp : 3.900.500,-
11. Alamat / bertempat tinggal : Jl. Perum KORPRI Blok C12 No. 7 Bandar Lampung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ...............................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ............................................................................................. Sebulan ;
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ……………………………………………………………. Sebulan ;
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama istri / suami Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
tanggungan Kelahiran sebulan
Perkawinan
(Umur)

1 SAHNIDAR ABDULLAH 12-10-1969 25-12-1996 PNS - Ditanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan ; belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan ; tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Bandar Lampung, Desember 2022

Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Yang menerangkan :

WELLY HARIADI,SH,MH ELIYANTI

Pembina Tk. I NIP. 19710924 199203 2 007
NIP. 196712271994031009
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Status 1. Diangkat Menurut :
anak Tidak mendapat : Tanggal a. Putusan
(aa)/ Belum / Bersekolah
No. 1. Bea siswa/ meninggalnya/ pengadilan
Nama Tanggal Lahir pernah / Kuliah
Urut (at)/ darma siswa. Nama ayah Nama Ibu dicerainya Negeri.
kawin pada
(ak) 2. Ikatan Dinas ayah/ibu b. Hukum adopsi
1) 2) bagi keturunan
Tionghoa

1. RIZKIANA FEBRIYANTI AK 25-02-2005 - SMA _ SAHNIDAR A. ELIYANTI

2. HAFIZ SYAHPUTRA AK 23-03-2001 - - SAHNIDAR A. ELIYANTI

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
anak Mendapat :
No.
Nama
(aa)/ Tanggal Lahir
Belum / pernah Bersekolah/ Kuliah 1. Bea siswa/ darma Bekerja atau tidak
Keterangan
Urut (at)/ kawin pada siswa. bekerja
(ak) 2. Ikatan Dinas

1.. M. IMRAN SAHELTA AK 23-09-1997 _ KULIAH _ _ _