SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : DESNATETI,S.Pd NI.PPPK 19721225 202321 2 003

2. Tempat / tgl. Lahir : TANAH DATAR/25 DESEMBER 1972
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan : IX
7. Jabatan strukturil / fungsionil : AHI PERTAMA-GURU PPKN
8. Pada Instansi. Dep. / Lemb. : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA BARAT
9. Masa kerja golongan : 0 Tahun
10. Digaji menurut : PP. No 98 tahun 2020
11. Alamat / tempat tinggal : Kel.Kubu Gadang Kec.Payakumbuh Barat
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ………………………………………………………………………………………………………………..
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …-...……………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………………………………………………………….…… sebulan;
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………………………………………………………………………………………..… sebulan;
c. kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
( Umur )

SALWENDI 10-08-1970 24-08-1996 Wiraswasta 1.500.000 SUAMI

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 4 org (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Payakumbuh,11,Agustus 2023
Kepala SMA N 2 Payakumbuh, Yang menerangkan,

Drs. DAFRIMAL, M.Si. DESNATETI ,S.Pd

NIP. 19650331 198903 1 007 NI PPPK 19721225 202321 2 003
 DAFTAR ANAK – ANAK
1. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri
dan yang masuk dalam daftar gaji.
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Tidak men-
Status
dapat Tanggal 1) diangkat menurut :
anak
1. beasiswa / meninggal
No. (ak) / Bersekolah / a. Putusan pengadilan
Nama Tanggal Lahir darma nya / dice-
Urut (at) / Kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu negeri
siswa raikannya
(aa) b. Hukum adopsi
2. Ikatan ayah / ibu
1) bagi keturunan
dinas 2) Tionghoa
1. SHEINA AK 25-04-2009 SEKOLAH TIDAK SALWENDI DESNATETI ,S. - -
AIRINJANI Pd
2. MUHAMMAD AK 21-03-2010 SEKOLAH TIDAK SALWENDI
ALFARIZI DESNATETI - -
S.Pd
2. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji.
Status Mendapat
anak 1. beasiswa
Belum Bekerja atau
No. (ak) / Bersekolah / / darma
Nama Tanggal Lahir pernah tidak Keterangan
Urut (at) / Kuliah pada siswa
kawin bekerja
(aa) 2. Ikatan
1) dinas
1. WAHYU AK 27-09-1997 BELUM - _ BEKERJA
RIDHATULLAH

2. PUTRI SALTIA AK 13-04-1999 BELUM - - BEKERJA

1). Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2). Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan