PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Se. Betung
Telepon (0764) 322009, 20417, Faks.(0764) 322009, 20417
E-mail : diskessiak.program@gmail.com
Website : http://diskes.siakkab.go.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SANTY VERONIKA BR SEMBIRING NIP : 198708292014032003

2. Tempat / tgl. lahir : PEKANBARU/ 29 AGUSTUS 1987 NPWP : 59.173.019.7-429..000
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : KATOLIK
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / golongan : PENGATUR TK. I / IId
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan Struktural/ : PERAWAT TERAMPIL
Fungsional
9. Jenis Kepegawaian :
PNS DAERAH
10.Pada Instansi Dep. / Lemb. :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK
11.Masa Kerja Golongan :
11 TAHUN 00 BULAN
12.Digaji Menurut :
PP NO 30 THN 2015 DENGAN GAJI POKOK Rp.2.716.000
13.Alamat / tempat tinggal :
JALAN PUSKESMAS KAMPUNG RAWANG KAO BARAT RT 004/ RW 002
KECAMATAN LUBUK DALAM
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.:.............................................................sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiunan janda Rp.:.................... .........................................sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama istri/ Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(umur)

FRANKY PINEM 26-06-1988 29-06-2018 Karyawan Rp. 3.000.000

1 (34 Thn) swasta

d. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,sebelum
mempunyai pekerjaaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih mempunyaii tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: (yang menjadi tanggungan termasuk yang yang tidak masuk dalam daftar
gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui : Siak Sri Indrapura, 01 Februari 2023

Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak Yang menerangkan

H. BUDI YUWONO, SKM, M. Kes SANTY VERONIKA BR. SEMBIRING

Pembina Tk.I NIP. 198708292014032003
NIP. 19690307 199101 1 001
 D AFTAR ANAK–ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

1) Diangkat menurut :
Tidak a. Putusan
Status
mendapat pengadilan
Anak Belum Tanggal
No. Tanggal Lahir Bersekolah/ 1. Bea Siswa/ negeri
Nama (ak) pernah meninggalnya/
Urut (umur) Kuliah pada Darma Nama Ayah Nama Ibu b. Hukum adopsi
(at) kawin Diceraikannya
Siswa bagi keturunan
(aa) Ayah/ibu
2. Ikatan Dinas Tionghoa

DESTRI ALIVIA 10-12-2022 FRANKY SANTY

1 AK
MAGDALENA PINEM (2 BULAN) PINEM VERONIKA

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih mempunyaii tanggungan,tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status Tidak mendapat

Anak Tanggal Belum 1. Bea Siswa/
No. Bersekolah/ Kuliah Bekerja atau
Nama (ak) Lahir pernah Darma Siswa Keterangan
Urut pada Tidak bekerja
(at) (umur) kawin 2. Ikatan Dinas
(aa)
DI PRINT TIMBAL BALIK SATU KERTAS