SURAT KETERANGAN BEROBAT

NOMOR : 440 / PKM – LD / PU / 2022/

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Menerangkan Bahwa :

Nama Pasien :

Tg. Lahir / Umur :

Alamat / domisili :

Nama tersebut diatas telah datang berobat ke Poli Umum Puskesmas Lubuk Dalam

Pada :

Tanggal :

Jam :

Keluhan :

Demikian surat keterangan berobat ini, agar dapat digunakan sebagai mana mestinya

Lubuk Dalam,

Yang Berobat Yang Memeriksa

( ) ( )
Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh empat November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Saya yang
bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Tuty Erdalina, M.Kes

NIP : 19760131 200604 2 008

Jabatan: Kepala Puskesmas Lubuk Dalam

Dengan ini menerangkan Puskesmas Lubuk Dalam menemukan vaksin yang rusak

NO NAMA SATUAN JUMLAH ED BATCH KETERANGAN

BARANG
1 Vaksin Vial 1 SDEU1 Ads Rusak
Comimaty
Pfizer

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Dalam, 24 November 2021

Mengetahui

Kepala Gudang Puskesmas Lubuk Dalam Kepala Puskesmas Lubuk Dalam

Yusnani, AMd.Farm dr. Tuty Erdalina, M.Kes

NIP. 19820604 200604 2 025 NIP. 19760131 200604 2 008