SURAT KETERANGAN

Nomor: 440/TU-1/PKM-LK/VII/2021/.............

Dokter UPT Puskesmas Lipat Kain menerangkan bahwa :

Nama : IRZA APRILIANI

UMUR : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kampung Dalam Kec. Senapelan Kota Pekanbaru

Nama tersebut di atas sampai di UGD UPT Puskesmas Lipat Kain pada hari Sabtu
tanggal 03 Juli 2021 pukul 16.55 dalam keadaan meninggal dunia ( DOA ) dengan
penyebab kematian kecelakan lalu lintas.
.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : LIPATKAIN
PADA TANGGAL : 10 JULI 2021
Plh.KEPALA UPTD PUSKESMAS KAMPAR KDOKTER PEMERIKSA

dr. NUZILA MAHDAYANI

NIP. 19900416 201903 2 003

B A H R U N, SKM dr. DERMA BAHARI

PUTRI
NIP. 19840409 201411 2 001
NIP. 196703031991011002