KLINIK PRATAMA

DOKTER NANDO
Jl. Utama RT 03 RW 02 kadus putaran desa Mayang Pongkai
HP : 081276121646 email : praktikumumdrnando@gmail.com

Kampar, 6 Juni 2022

Nomor : Kepada Yth

Sifat : Biasa Sesditjen Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, tanggal 27 November 2020 Nomor: HK.02.02/II/4392/200
tentang Registrasi Klinik, maka kami mengajukan Permohonan Registrasi Klinik dengan
informasi sebagai berikut:

Nama Klinik : Klinik Pratama Dokter Nando

Jenis Klinik
(Kemampuan Pelayanan)
(Penyelenggaraan Pelayanan)
Nama Penanggung Jawab Klinik
Alamat Klinik
Nomor Perizinan Klinik
Tanggal Berakhir Perizinan
: Pratama
: Rawat Jalan
: dr. Nando Rosiarto Aswin
: Jl. Utama dusun putaran RT 03 RW 02 Desa
mayang pongkai, kecamatan Kampar kiri
tengah
: 503/DPMPTSP/IOK/2021/0005
: Juni 2026

Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan
disetujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Penanggung Jawab Klinik,

dr. Nando Rosiarto Aswin