Bangkinang, 03 Desember 2021

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kampar
Di
Bangkinang

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan izin Praktek Dokter Gigi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Fitri Monalisa
Tempat Tanggal Lahir : Sungai pagar, 20 Februari 1996
Tempat Praktek : Klinik dr Herli
Alamat Praktek : Jalan raya Pekanbaru-Taluk Kuantan,
desa lipatkain selatan kec. Kampar Kiri
Alamat Rumah : Dusun SEI WIN RT 019 RW 007 Desa
Mayang Pongkai, Kecamatan Kampar
Kiri Tengah Kabupaten Kampar
Pekerjaan : Dokter Gigi

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin peraktek Dokter Gigi, sebagai bahan
pertimbangan Bersama ini kami lampirkan:

1. Foto CopyKTP
2. Foto copy ijazah Dokter Gigi
3. STR (Asli) yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dari dokter (Lampirkan SIP dokter Pemeriksa)
5. Rekomendasi dari organisasi Profesi (PDGI Cabang Kab. Kampar)
6. Surat pernyataan Memiliki Tempat Praktek
7. Surat persetujuan dari atasan langsung apabila bekerja purna waktu
8. Denah lokasi
9. Rekomendasi dari puskesmas setempat
10. Pas photo warna ukuran 3x4 (3 lembar)
11. Materai 10.000 (3 lembar)

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan dan atas pertimbangannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami

drg. Fitri Monalisa

 SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Fitri Monalisa

Alamat Rumah : Dusun SEI WIN RT 019 RW 007 Desa Mayang

Pongkai, Kecamatan Kampar Kiri Tengah Kabupaten
Kampar

Menerangkan bahwa saya memiliki tempat praktek:

1. Tempat Praktek I :
Nama Tempat Praktek : Klinik Pratama Dokter Nando
Alamat : Dusun Putaran Utama, RT 003 RW 002 Desa Mayang
Pongkai Kecamatan Kampar Kiri Tengah Kabupaten
Kampar

2. Tempat Praktek II :
Nama Tempat Praktek : Klinik dr Herli
Alamat : Jalan raya Pekanbaru-Taluk Kuantan, desa lipatkain
selatan kecamatan Kampar Kiri

Mayang Pongkai, 03 Desember 2021

drg. Fitri Monalisa