PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

D INAS KES EHATAN DA ERAH

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BAHONSUAI
Alamat : Jln. Kesehatan Desa Parilangke Kec. Bumi Raya
Email : puskesmasbahonsuai@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 440/ /UPT.PKM-BHS/I/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Bahonsuai Kec.Bumi Raya
Kab.Morowali, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Fira Tri Aulia Putri

Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 17 Agustus 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Limbo Makmur Kec.Bumi Raya Kab.Morowali

Benar telah meninggal dunia pada hari Kamis, tanggal 26 Nopember 2015 sekitar jam 11.00
WITA akibat Gagal Ginjal dan Jantung.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Parilangke, 07 Desember 2017

Dokter Yang Memeriksa

dr. ELLEN KURNIAWATI TUNGKA

NIP:19880624 201412 2 001