PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

UPT PUSKESMAS NAWANGSASI

KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : EKA HERTATI APRIANI, Am.Kep, SKM
NIP : 197904052014082002
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I/ II.d
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Terawas, 05 April 1979
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Desa Sukakarya, Kec. STL Ulu Terawas kab. Musi
Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

Dr. Ahmad Iqbal El Husni Eka Hertati Apriani, Am.Kep,SKM

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 197904052014082002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NORA,Am.Kep
NIP : 19881015 201101 2012
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Karang Ketuan / 15 Oktober 1988
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Kikim RT.01 Kelurahan karang Ketuan Kec.
Lubuklinggau Selatan II Kota Lubuklinggau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

Dr. Ahmad Iqbal El Husni NORA,Am.Kep

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19881015 201101 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Retno Susanti
NIP : 19761213 199803 2 001
Pangkat/Gol : Penata / III.C
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Palembang / 13 Desember 1976
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Kalisereng Gang. Mandiri Rt. 17 Kel. Srikaton
Tugumulyo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

Dr. Ahmad Iqbal El Husni Retno Susanti

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19761213 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Demak Zunaidah,SKM
NIP : 19820602 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Labuhan Batu, 2 Juni 1982
Agama : Kristen
Alamat (sesuai KTP) : Jl. A. Yani No.120 Kel. Pasar Satelit Kec.
Lubuklinggau Utara II Lubuklinggau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

Dr. Ahmad Iqbal El Husni Demak Zunaidah, SKM

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19820602 200604 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Murti Handayani,Am.Kep
NIP : 19840118 200604 2 005
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Wukirsari, 18 Januari 1984
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Makmur V Rt.II Kel. Marga Rahayu Kec.
Lubuklinggau Selatan II Kota lubuklinngau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

Dr. Ahmad Iqbal El Husni Murti Handayani

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19840118 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ade Lesmana
NIP : 19760408 201408 1002
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Musi Rawas / 08 April 1076
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Dusun 2 Desa Triwikaton Kec. Tugumulyo Kab. Musi
Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

Dr. Ahmad Iqbal El Husni Ade Lesmana

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 197604082014081002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : HANDAYENI
NIP : 197804242014082002
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Musi Rawas / 24 April 1978
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Dusun 2 Desa Triwikaton Kec. Tugumulyo Kab. Musi
Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

Dr. Ahmad Iqbal El Husni Handayeni

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 197804242014082002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : YULI PUSPITASARI, Am.Kep
NIP : 198407222008032001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ III.b
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Nawangsasi/ 22 Juli 1984
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Kartini No 309 Desa Nawangsasi Kec. Tugumulyo
Kab.Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

Dr. Ahmad Iqbal El Husni Yuli Puspitasari, Am.Kep

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 198407222008032001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NELY TRIANA, Am.Kep
NIP : 19790308 200501 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ III.b
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Tugumulyo/ 08 Maret 1979
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Masjid Jami Dusun II Desa Tegalrejo Kec.
Tugumulyo Kab.Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

Dr. Ahmad Iqbal El Husni Nely Triana, Am.Kep

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19790308 200501 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Maria Widia Hartini
NIP : 19770322 200701 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Bidan Desa Wonokerto
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Tugumulyo/22 Maret 1977
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Dusun I desa Wonokerto Kec. Tugumulyo Kab. Musi
Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

Dr. Ahmad Iqbal El Husni Maria Widia Hartini

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19770322 200701 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Romlah
NIP : 19760612 200604 2 010
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk.I/II.d
Jabatan : Bidan Desa Sitiharjo
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Ogan Ilir/12 Juni 1976
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Dusun I Desa Tegalrejo Kec. Tugumulyo Kab. Musi
Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Romlah

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19760612 200604 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Supartinah
NIP : 19690505 199203 2 006
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bidan Desa Mataram
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Musi Rawas/ 05 Mei 1969
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Dusun III Rt.12 Rw.06 Desa Trikoyo Kec. Tugumulyo
Kab. Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Supartinah

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19690505 199203 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sri Megawati
NIP : 19730530 199301 2 001
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bidan Desa Trikoyo
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Tugumulyo/ 30 Mei 1973
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Dusun III Desa Tegalrejo Kec. Tugumulyo Kab. Musi
Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Sri Megawati

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19730530 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Risnawati
NIP : 19840518 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur/II.c
Jabatan : Bidan Desa Srikaton
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Betung/ 18 Mei 1984
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Lapangan Rt.18 Rw.06 Desa Srikaton Kec.
Tugumulyo Kab. Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Risnawati

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19840518 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sri Murni
NIP : 19700410 199301 2 001
Pangkat/Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bidan Desa Mataram
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Rejang Lebong/ 10 April 1970
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Dusun IV Desa Mataram Kec. Tugumulyo Kab. Musi
Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Sri Murni

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19700410 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rosliana
NIP : 19630905 198603 2005
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Pimpinan Pustu Wukirsari
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Pasir Nauli/ 5 Seprtember 1963
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Desa Wukirsari Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Rosliana

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19630905 198603 2005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : drg. Evi Palawati
NIP : 19770816 200604 2 005
Pangkat/Gol : Pembina/IV.a
Jabatan : Dokter Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Lubuklinggau/ 16 Agustus 1977
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Gentayu No.13 Lubuklinggau, 31612

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni drg. Evi Palawati

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19770816 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Kusmiyati
NIP : 19730921 199301 2 001
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Bidan Desa Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Marga Bhakti/ 21 September 1973
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Kenanga II Gang. Persahabatan Kelurahan
Senalang Lubuklinggau Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Kusmiyati

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19730921 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Herawati
NIP : 19730527 199301 2 002
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Palembang/27 Mei 1973
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Merpati Dusun I Desa Trikoyo Kec. Tugumulyo
Kab. Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 11 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Herawati

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19730527 199301 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Budi Setiawan
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Musi Rawas/ 03 Oktober 1989
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Dusun I Desa Karya Mulya Kec. Megang Sakti Kab.
Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Tenaga Kerja Sukarela dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
dan Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap
Pemberhentian tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 11 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Budi Setiawan

NIP. 19630617 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dessy Husnariyati
NIP : 19731205 200003 2 005
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Palembang/5 Desember 1973
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Dusun I Rt.I Rw.I Desa Trikoyo Kec. Tugumulyo Kab.
Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Dessy Husnariyati

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19731205 200003 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sri Mulasih
NIP : 19780712 200701 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda/III.a
Jabatan : Bidan Desa Widodo
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Trikoyo/ 12 Juli 1978
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Dusun I Desa Widodo Kec. Tugumulyo Kab. Musi
Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Sri Mulasih

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19780712 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Dian Karnita
NIP : 19840602 201001 2032
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Dokter Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Musi Rawas/02 Juni 1984
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Jend Sudirman Dusun III, Desa Trikoyo Kec.
Tugumulyo Kab. Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni dr. Dian Karnita

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19840602 201001 2032
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ngati Rahayu
NIP : 19700628 199303 2 005
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : StafvPuskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Magelang/ 28 Juni 1970
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Perumnas PNS Pakualam Desa Muara Beliti Baru
Kab. Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Ngati Rahayu

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19700628 199303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Fitraminingsih
NIP : 196410051986032005
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Musi Rawas/ 5 oktober 1964
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Desa Tegalrejo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Fitraminingsih

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 196410051986032005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Widari Yulianti
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Lubuklinggau/8 juli 1994
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Beruge Rt. 03 No. 73 Kel. Siring Agung Kec.
Lubuklinggau Selatan II

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Tenaga Kerja Sukarela dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
dan Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap
Pemberhentian tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Widari Yulianti

NIP. 19630617 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Titin
NIP : 19720101 199203 2 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Wukirsari/01 Januari 1973
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Desa Wukirsari Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepal a UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Titin

NIP. 19630617 200212 1 004 NIP. 19720101 199203 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Eka Apriyanti
Jabatan : Bidan desa Wukirsari
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Musi Rawas/ 9 April 1990
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Dusun I Desa Dwijaya Kec. Tugumulyo Kab. Musi
Rawas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Tenaga Kerja Sukarela dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
dan Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap
Pemberhentian tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nawangsasi Yang membuat pernyataan,
Kecamatan Tugumulyo

dr. Ahmad Iqbal El Husni Eka Apriyanti

NIP. 19630617 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS NAWANGSASI
KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASI
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com, Call Center 082376778171

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr.Ahmad Iqbal El Husni
NIP : 19630617 200212 1 004
Pangkat/Gol : Pembina/IV.a
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Nawangsasi
Perangkat Daerah : Puskesmas Nawangsasi Kabupaten Musi Rawas
Tempat/Tanggal lahir : Musi Rawas/ 17 Juni 1963
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Raya Tugumulyo Rt.04 Kel. Karang Ketuan Kec.
Lubuklinggau Selatan II

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan terlibat dalam Kegiatan Penyalahgunaan dan Peredaran

Narkotika, Obat Berbahaya, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA).

2. Ikut berperan aktif membantu memberantas Penyalahgunaan dan

Peredaran NAPZA dilingkungan unit kerja saya, keluarga dan masyarakat.

3. Apabila ternyata saya terlibat dalam Penyalahgunaan NAPZA, maka saya

sanggup dan bersedia di Berhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan
Tidak Akan Menuntut Dalam Bentuk Apapun Terhadap Pemberhentian
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenar-benarnya, secara

sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga.

Tugumulyo, 9 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Dinas Kesehatan Yang membuat pernyataan,
Kabupaten Musi Rawas

drg.Hj. Mifta Hulumni,M.Kes dr. Ahmad Iqbal El Husni

NIP. 196008101985112001 NIP. 19630617 200212 1 004