SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandan tangan dibawah ini :

Nama : ZAIDAN
Tempat/tgl lahir : Blang Nie, 21 Maret 1980
Nim : 16010391
Tempat Tugas : UPTD. Puskesmas Nurussalam
Pendidikan : SI-Keperawatan
Alamat : Dusun Suka Rahmat Desa Keude Bagok dua
Kecamatan Nurussalam Kabupaten Aceh Timur
No. HP : 0852 6024 8093

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya dalam mengikuti Pendidikan Program Studi Sarjana Keperawatan
Bumi Persada Lhokseumawe Aceh Tahun Akademi 2016/2017.

1. Selama mengikuti Pendidikan tidak akan mengganggu jam Dinas

2. Segala biaya selama mengikuti Pendidikan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya
3. Tidak menuntut penyesuaian Ijazah kecuali Formasi mengizinkan
4. Bersedia mengenakan sanksi apabila saya melanggar yang telah saya tanda tangani

Apabila ternyata saya melanggar ketentuan pernyataan yang saya buat maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun.

Mengetahui Hormat saya

Kepala Dinas Kesehatan Pemohon,
Kab. Aceh Timur

H. KAMARULLAH, SKM., M.Si ZAIDAN

Pembina/ NIP. 19681231 199203 1 043