PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARUL FALAH
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PELANGGARAN DISIPLIN DAN ATAU
SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN
Nomor : 800/ 126 / 2023

Yang Bertanda tangan di bawah Ini :

Nama : Muzakir,S.Kep
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas Darul Falah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Reza Fahrizal, A.Md.Kep
Nip : 19910119 201903 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Pelaksana / Perawat Terampil
Instansi : UPTD – Puskesmas Darul Falah

Dengan Rekapitulasi Absen Tahun : 2021 sebagai berikut :

SAKIT IZIN TANPA KETERANGAN

- 3 -

Dengan Rekapitulasi Absen Tahun : 2022 sebagai berikut :

SAKIT IZIN TANPA KETERANGAN

- 4 -

Tidak melakukan pelanggaran disiplin tingkat hukuman sedang katagori penundaan

Kenaikan Gaji Berkala 1 ( satu ) tahun ( tanpa keterangan 16 s/d 20 hari kerja )
berdasarkan peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 serta tidak sedang /
menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tidak pidana / perdata.
Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat sesuai Fakta dan Data untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Darul Falah

Pada Tanggal : 30 Januari 2023
Kepala Puskesmas Darul Falah

Muzakir, S.Kep
Penata / III.c
Nip : 19710525 199103 1 004