PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 445/ /PKM-BLN/VIII/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.YULIANA OLIVIA TAROREH

NIP : 19790723 201101 2 004

Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS BAOLAN

Unit Organisasi : UPT PUSKESMAS BAOLAN

Instansi : UPT PUSKESMAS BAOLAN

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : MUH. IBNU KALDUN, A.Md.Kep

Tempat/Tgl. Lahir : TOLITOLI, 1 MARET 1997

Pendidikan/Jurusan : DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

Unit Kerja : UPT PUSKESMAS BAOLAN

Alamat : JL. ISMAIL BANTILAN NO.23, KEL. PANASAKAN

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 20 April 2020 Sampai dengan saat ini

melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai

integritas yang tinggi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak

benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka

pengadilan

Tolitoli, 13 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Kepala UPT Puskesmas Baolan
dr.YULIANA OLIVIA TAROREH
NIP. 19790723 201101 2 004