Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Telp. (0453) 22035 Tolitoli

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN


NO. 445/56.11/ PKM-BLN/XII/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MIRNAWATI

Umur : 26 TAHUN

Alamat : BUNTUNA

Benar yang bersangkutan telah di imunisasi calon pengantin pada tanggal

02 DESEMBER 2022

Demikian Surat Keterangan Ini Dibuat Untuk Dapat Dipergunakan Seperlunya.

Tolitoli, 02 DESEMBER 2022


Dokter Pemeriksa

dr. Yuliana O. Taroreh


NIP. 197907232011012004

Anda mungkin juga menyukai