PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
Jalan Iskandarsyah Raya Nomor 105 Kelurahan Melawai Kecamatan Kebayoran Baru
Telepon (021) 7264855 Faximile (021) 29307717
Email : pkmkebayoranbaru@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 12160

SURAT KETERANGAN
NOMOR :.12

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama Pasien : Mohamad Tio Faizin

Tanggal Lahir : 24 April 1998
Alamat : Jl. Pete III No.189 RT. 06, RW 06, Kelurahan. Pulo
Kecamatan. Kebayoran. Baru
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Berdasarkan surat pemberitahuan Covid-19 dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI

Jakarta No. 1856/Covid/XII/2020 ter tanggal 17 Desember 2020 dinyatakan hasil
pemeriksaan swab yang dilakukan pada tanggal 14 Desember 2020 adalah Negatif
Covid-19.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk di gunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Kebayoran Baru

dr.Wida Guslianti, MARS

NIP 197708242006042023