DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS RAWA TEMBAGA

JL. Komodo Raya No 1 Perumnas I
BEKASI

SURAT KETERANGAN
No. 89 / PKM / V /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa

Nama : SUROSO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tanggal Lahir: NGAWI,02-05-1962
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat Asal : JL SWADAYA 3 NO 70 RT 007/RW 002
KEL. JAKA SAMPURNA KEC. BEKASI BARAT
Berdasarkan Surat Keterangan dari Kelurahan Jakasampurna Nomor : 472.12 / 133- KL.JKSP
tertanggal 24- 05 -2022, yang menyatakan telah meninggal dunia pada :

Hari : SELASA
Tanggal : 24-05-2022
Jam : 06.00 WIB
Tempat Meninggal : KLINIK CITRA SEHAT
Sebab Meninggal : SAKIT BUKAN COVID-19

Demikian surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

1. Undang-undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1964 tentang Wabah Penyakit

Menular .
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.424/MENKES/SK/I/2010 tentang
Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina.

Bekasi,24 MEI 2022

Ka UPTD PKM Rawa Tembaga

dr. Sari Manurung, MM, MARS

NIP. 19740719 200902 2 001