DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS RAWA TEMBAGA

JL. Komodo Raya No 1 Perumnas I
BEKASI

SURAT KETERANGAN
No. 82 / PKM / X /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa

Nama : ASMIN PAULINA MARGARETHA BR SIMORANGKIR

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tanggal Lahir: MEDAN, 01 AGUSTUS 1946
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat Asal : KAMPUNG BARU JL BAHAGIA RT 007 RW 011
KEL. JAKA SAMPURNA KEC. BEKASI BARAT
Berdasarkan Surat Keterangan dari Kelurahan Jakasampurna Nomor : 474.12/ 806- KL.JKSP
tertanggal : 11-10-2021, yang menyatakan telah meninggal dunia pada :

Hari : SENIN
Tanggal : 11 - 10 - 2021
Jam : 20.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH
Sebab Meninggal : SAKIT BUKAN COVID-19

Demikian surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

1. Undang-undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1964 tentang Wabah Penyakit

Menular .
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.424/MENKES/SK/I/2010 tentang
Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina.

Bekasi, 12 Oktober 2021

Ka UPTD PKM Rawa Tembaga

dr. Sari Manurung, MM, MARS

NIP. 19740719 200902 2 001