BLORA, 9 NOVEMBER 2022

KEPADA :
Yth. BUPATI BLORA
di –
BLORA

Dengan hormat,
Bersama ini saya :
Nama : NINA LELES LESTARI, A.Md. Keb
Tempat, tanggal lahir : Blora, 09 Maret 1993
Alamat : Desa Ngrambitan Rt 04 Rw 01, Kec. Japah, Kab. Blora
Pendidikan : D III KEBIDANAN
bermaksud untuk mengajukan pemohonan pendaftaran pada pengadaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022
untuk kebutuhan Jabatan TERAMPIL – BIDAN pada UPTD PUSKESMAS JAPAH BLORA
Demikian untuk menjadikan perikss dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Hormat saya,

NINA LELES LESTARI, A.Md. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NINA LELES LESTARI, A.Md. Keb
Tempat, tanggal lahir : BLORA, 09 Maret 1993
Agama : Islam
Alamat : Desa Ngrambitan Rt 04 Rw 01, Kec. Japah, Kab. Blora
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Setia dan taat sepenuhnya kepada Pancasila, Undang – Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih.
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
7. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adikti lainnya.
8. Telah memberikan data dan dokumen yang benar dan sah menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah Kabupaten
Blora, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

BLORA, 09 November 2022

Yang membuat pernyataan

NINA LELES LESTARI, A.Md. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah-Todanan No. Telp. 0296 4319544 Japah (58257)
Email : japahpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN
MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
NOMOR : 800 / 1032 / XI / 2022.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA KUSUMANINGRUM, S.ST. Keb
NIP : 19770527 200604 2 015
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JAPAH
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NINA LELES LESTARI, A.Md. Keb
Tempat, tanggal lahir : Blora, 09 Maret 1993
Usia : 29 Tahun 8 bulan
Pendidikan : DIII KEBIDANAN
Unit kerja/instansi : UPTD PUSKESMAS JAPAH
Masih melaksanakan tugas sebagai BIDAN Di UPTD PUSKESMAS JAPAH dan yang
bersangkutan melamar sebagai TERAMPIL - BIDAN di UPTD PUSKESMAS JAPAH sampai
dengan surat keterangan ini saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

BLORA, 9 November 2022

KEPALA PUSKESMAS

ANITA KUSUMANINGRUM, S.ST. Keb

NIP 19770527 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah-Todanan No. Telp. 0296 4319544 Japah (58257)
Email : japahpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800 / 1045 / XI / 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA KUSUMANINGRUM, S.ST. Keb
NIP : 19770527 200604 2 015
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JAPAH
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NINA LELES LESTARI, A.Md. Keb
Tempat, tanggal lahir : BLORA, 09 Maret 1993
Usia : 29 Tahun 8 bulan
Pendidikan : DIII KEBIDANAN
Unit kerja/instansi : UPTD PUSKESMAS JAPAH
Telah melaksanakan tugas sebagai BIDAN di UPTD PUSKESMAS JAPAH selama 5 tahun 5
bulan, terhitung mulai tanggal 6 Juni 2017 sampai dengan tanggal 09 November 2022 dan
berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

BLORA, 9 November 2022

KEPALA PUSKESMAS

ANITA KUSUMANINGRUM, S.ST. Keb

NIP 19770527 200604 2 015