PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

KECAMATAN LASOLO
DESA BASULE
Alamat : Kompleks Lapangan Sepak Bola Desa Basule Kode Pos. 93352

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama : IRSAD
2. Tempat / Tanggal Lahir : Muara Sampara, 03 Agustus 1990
3. Pekerjaan : Direktur PT. NUR INDRIANA SAMUDRA
4. Jenis Usaha//Klasifikasi : Perusahaan Bongkar Muat (PBM)
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Alamat : Desa Basule Kec. Lasolo Kab. Konawe Utara

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar memiliki usaha yang terletak di Desa Basule
Kec. Lasolo Kab. Konawe Utara Propinsi Sulawesi Tenggara.
Demikianlah Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Basule, 26 Juli 2017

Mengetahui,
Kepala Desa Basule

MAKSI, S.Pd