PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

KECAMATAN LAWE BULAN

KANTOR DESA KUTE PASIR GALA GABUNGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / /2023

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Ali Sopian
NIP :-
Jabatan : Kepala Desa Kute Pasir Gala Gabungan
Kec. Lawe Bulan Kab. Aceh Tenggara
Dengan ini menerangkan bahwa :
A. Nama ( Ayah ) : A.J. Hasibuan
Tempat/Tgl Lahir : P.Sidempuan, 03 April 1956
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan TNI-AD
Bangsa/Suku : Indonesia/Mandailing
Alamat : Desa Pasir Gala Gabungan Kec.Lawe Bulan
Kab. Aceh Tenggara

B. Nama ( Ibu ) : Sumiati Harahap

Tempat/Tgl Lahir : P.Sidempuan, 24 Desember 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bangsa/Suku : Indonesia/Mandailing
Alamat : Desa Pasir Gala Gabungan Kec.Lawe Bulan
Kab. Aceh Tenggara

Adalah Bapak IbuKandung dari seorang Perempuan :

C. Nama ( Ayah ) : Sri Rezeki Hasibuan

Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Indonesia/Mandailing
Alamat : Desa Pasir Gala Gabungan Kec.Lawe Bulan
Kab. Aceh Tenggara

2. Benar nama-nama tersebut diatas (1A, 1B 1C)adalah penduduk Desa Kute Pasir Gala Gabungan
Kec. Lawe Bulan Kab. Aceh Tenggara.
3. Selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan (1A, 1B) benar adalah Bapak dan Ibu Kandung Sri
Rezeki Hasibuan (1C).
4. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan melengkapi persyaratan Administrasi pernikahan yang
bersangkutan (1C) dengan seorang Anggota TNI-AD.
5. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kute Pasir Gala Gabungan, Pebruari 2023

Kepala Desa Kute Pasir Gala Gabungan,

M. Ali Sopian