PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

KECAMATAN BUA
DESA LARE- LARE
SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALFIAN PARDI,S.Kom
Alamat : Desa Lare-lare
Pekerjaan : Kepala Desa Lare-lare
Dengan ini menerangkan:
Nama : HADORA
NIK : 7317084107650022
Tempat/Tgl lahir : Lare-lare,01-07-1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lare-Lare
Nama Ayah : PANADDA
Nama Ibu : RAIYAH
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya.
Lare-lare,12 April 2022

Kepala Desa Lare-lare

ALFIAN PARDI,S.Kom
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN BUA
DESA LARE- LARE
SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALFIAN PARDI,S.Kom
Alamat : Desa Lare-lare
Pekerjaan : Kepala Desa Lare-lare
Dengan ini menerangkan:
Nama : HAMMA
NIK : 7317080107640014
Tempat/Tgl lahir : Mawa,01-07-1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lare-Lare
Nama Ayah : LEWA
Nama Ibu : TAMPE
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Lare-lare,12 April 2022

Kepala Desa Lare-lare

ALFIAN PARDI,S.Kom
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN BUA
DESA LARE- LARE
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

1. Nama : Hamsir
Tempat/Tgl Lahir : Lare-lare,10-09-1977
Status Hubungan dengan jamaah Wafat : Anak Kandung
Alamat : Desa Tiromanda Kec.Bua Kab.Luwu

2. Nama : Hamsira,S.Kep.Ns
Tempat/Tgl Lahir : Lare-lare,15-02-1980
Status Hubungan dengan jamaah Wafat : Anak Kandung
Alamat : Kelurahan Senga Kec.Belopa Kb.Luwu

3. Nama : Ahmad
Tempat/Tgl Lahir : Lare-Lare,28-10-1980
Status Hubungan dengan jamaah Wafat : Anak Kandung
Alamat : Desa Lare-lare Kec.Bua Kab.Luwu

4. Nama : Hamka
Tempat/Tgl Lahir : Lare-lare,15-07-1982
Status Hubungan dengan jamaah Wafat : Anak Kandung
Alamat : Desa Lare-lare Kec.Bua Kab.Luwu

5. Nama : Hasrul
Tempat/Tgl Lahir : Lare-lare,01-07-1985
Status Hubungan dengan jamaah Wafat : Anak Kandung
Alamat : Desa Lare-lare Kec.Bua Kab.Luwu

6. Nama : Hamdana Ahmad,S.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Lare-lare,11 -04-1987
Status Hubungan dengan jamaah Wafat : Anak Kandung
Alamat : Desa Lare-lare Kec.Bua Kab.Luwu

7. Nama : Hasbiana,Amd.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Lare-lare,09-09-1989
Status Hubungan dengan jamaah Wafat : Anak Kandung
Alamat : Desa Tropot,Kec.Bokan Kepulauan
Kab.Banggai Laut
 Yang berhubungan disebut sebagai penerima kuasa untuk menerima uang Biaya
Penyelenggaraan Ibadah Haji (BPIH) jamaah haji meninggal dunia atas nama HADORA.
Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lare-lare, 12 April 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Hamma) ( Hamsir )

( Hamsira )

( Ahmad)

( Hamka )

( Hasrul )

( Hamdana Ahmad,S.Keb )

( Hasbiana Amd.Keb )

Mengetahui,
KEPALA DESA LARE-LARE

ALFIAN PARDI,S.Kom
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN BUA
DESA LARE- LARE
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini ,Kepala Desa Lare-Lare Kecamatan Bua Kabupaten Luwu
Menerangkan Bahwa:

Nama : Hamma
Tempat /Tanggal Lahir : Mawa, 01 Juli1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
No. KTP : 7317080107640014
Alamat : Desa Lare-Lare

Yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar Suami Almarhuma dan Ahli Waris Sah dari:

Nama : Hadora
Tempat /Tanggal Lahir : Lare-Lare,01 Juli 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. KTP : 7317084107650022
Alamat : Desa Lare-Lare

Yang telah meninggal Pada Hari /Tanggal: Selasa,28 Juni 2021 di Rumah.
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan seperluhnya.

Lare-Lare,12 April 2022

Kepala Desa Lare-Lare

ALFIAN PARDI,S.Kom
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN BUA
DESA LARE- LARE
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lare-Lare Kecamatan Bua Kab.Luwu
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Hadora
Tempat/Tgl Lahir : Lare-Lare, 01 Juli 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Lare-Lare

Telah meninggal dunia pada:

Hari/Tanggal : Selasa,28 Juni 2021

Tempat Kematian : dirumah
Sebab Kematian : Stroke

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lare-Lare,12 April 2022

Mengetahui
Kepala Desa Lare-Lare

ALFIAN PARDI,S.Kom