PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN POLEWALI
KELURAHAN DARMA
Alamat :Jl. Dr. Ratulangi Kode Pos 91314

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : B-097/ KD / 422.5 / XI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Surianti, S.Sos.,MM
Jabatan : Lurah Darma
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUH. UKKAS P
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat / Tgl Lahir : Pulele, 23 November 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lingkungan Jambu tua, Kelurahan Darma
Maksud : Kelengkapan Berkas Beasiswa
adalah wali dari siswa yang bernama VIKHA APRILIA SALSABILA

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Lingkungan Jambu tua Kelurahan Darma,
Kecamatan Polewali, Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonomi
keluarganya tergolong tidak mampu.
Berhubung yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan
serta fasilitas seperlunya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Darma, 17 November 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
KECAMATAN POLEWALI
KELURAHAN DARMA
Alamat :Jl. Dr. Ratulangi Kode Pos 91314

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : B-097/ KD / 422.5 / XI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Surianti, S.Sos.,MM
Jabatan : Lurah Darma
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : VIKHA APRILIA SALSABILA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Jambu tua, 01 April 2006
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lingkungan Jambu tua, Kelurahan Darma
Maksud : Untuk Kelengkapan Berkas Beasiswa

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Lingkungan Jambu tua Kelurahan Darma,
Kecamatan Polewali, Kabupaten Polewali Mandar, yang taraf kehidupan ekonomi
keluarganya tergolong tidak mampu.
Berhubung yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan
serta fasilitas seperlunya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Darma, 17 November 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
KECAMATAN POLEWALIKELURAHAN DARMA
LINGKUNGAN PULELE
Jl.Poros Mamasa Kode Pos 91314
SURAT PERJANJIAN SUAMI ISTRI
Nomor : ………../S-III/LP-II/TAHUN 2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Haspian
Tempat/tanggal lahir : Polmas, 28 Oktober 1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kepala Keluarga
Selanjutnya disebut sebagai pihak kesatu.
Nama : St. Rukiah
Tempat/tanggal lahir : Pulele, 07 Oktober 1983
Pekerjaan : Guru
Status : Ibu Rumah Tangga
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.
Kami Pihak Pertama (Suami) dan Pihak Kedua (Istri) membuat Pernyataan,
Kesepakatan dan Perjanjian sebagai berikut :
1. Kami Pihak Pertama (Suami) dan Pihak Kedua (Istri), sepakat saling
memaafkan atas kesalahan dan kekhilafan yang telah kami lakukan dan
berjanji dan sepakat, tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang dapat
merusak keharmonisan dan keutuhan rumah tangga .
2. Kami Pihak Pertama (Suami) dan Pihak Kedua (Istri), berjanji akan
menjaga nama baik keluarga, dari Pihak Pertama (Suami) dan Pihak Kedua
(Istri), dimanapun berada.
3. Kami Pihak Pertama (Suami) dan Pihak Kedua (Istri), menyatakan akan
menyelesaikan masalah rumah tangga kami secara kekeluargaan.
4. Apabila Kami Pihak Pertama (Suami) dan Pihak Kedua (Istri), dikemudian
hari melanggar dan mengulangi isi Surat Pernyataan, Perjanjian dan
Kesepakatan bersama diatas, maka Kami Pihak Pertama (Suami) dan Pihak
Kedua (Istri), bersedia diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di
negara Indonesia.
Demikianlah isi Surat Pernyataan, Kesepakatan dan Perjanjian bersama ini kami
buat dengan benar dan penuh kesadaraan serta rasa tanggung jawab, tampa ada
paksaan dari pihak manapun.
 Pulele,
01September 2020
Yang Membuat Pernyataan Bersama

Pihak kesatu,
Pihak kedua,

HASPIAN
ST. RUKIAH

Saksi :
1. IRWAN (Papa Imran) : . . . . . . . .

2. ABD. JALIL (Imam Mesjid Darul Ikhlas Pulele) : . . . . . .

3. DAENI SS (Khatib Mesjid Darul Ikhlas Pulele)

: . . . . . . . .

Mengetahui,
Ka. Lingkungan Pulele

MUH. UKKAS P