PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN POLEWALI KELURAHAN DARMA

LINGKUNGAN PULELE
Jl.Poros Mamasa Kode Pos 91314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 097/III/LP-II/04/TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali,
Kabupaten Polewali Mandar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : ACO SAMSUDDIN

2. Tempat/Tanggal Lahir : Jambu tua, 14 April 1978
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Nomor Kartu Kelurga : 7604041111110011
7. Nomor Induk Kependudukan : 7604041404780004

Nama tersebut diatas adalah benar merupakan warga Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali,
Kabupaten Polewali Mandar, yang telah Kehilangan Surat Kartu Keluarga Asli dan sekarang dalam proses
pengurusan Pergantian Surat Kartu Keluarga.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan penuh tanggung jawab.

Pulele, 29 April 2021

Kepala Lingk. Pulele,

MUH. UKKAS P
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
KECAMATAN POLEWALI KELURAHAN DARMA
LINGKUNGAN PULELE
Jl.Poros Mamasa Kode Pos 91314

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 077/III/LP-II/TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali,
Kabupaten Polewali Mandar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : RUSLANG

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lekke, 31 Desember 1985
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Nomor Induk Kependudukan : 7604133112850072
7. Alamat : Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma
Kecamatan Polewali, kabupaten Polewali Mandar

Nama tersebut diatas adalah benar merupakan warga Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali,
Kabupaten Polewali Mandar.

Demikian Surat Pengantar ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan penuh tanggung jawab.

Pulele, 03 November 2020

Kepala Lingk. Pulele,

MUH. UKKAS P