PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN POLEWALI
KELURAHAN DARMA
Jl. Poros Mamasa. Kode Pos :91314

AKTA PENGUKUHAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali, Kabupaten
Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat, setelah memperhatikan hasil keputusan/musyawarah
pembentukan Kelompok Tani, pada Hari Rabu Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
maka Kelompok Tani tersebut diberi nama :

“ TUNAS HARAPAN “
Yang berkedudukan di Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali, Kabupaten
Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat. Pemberian Akta Pengukuhan Kelompok Tani di maksudkan
sebagai dasar untuk meningkatkan kegiatan dan kerjasama dalam pelayanan Usaha Tani yang ditekuni.

Dikukuhkan di : Kelurahan Darma

Pada Tanggal : 04 Maret 2018

Kepala
Kelurahan Darma

FADLULLAH. C, SIP
Pangkat : Penata Muda
NIP : 19880326 201010 1 007
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI LINGKUNGAN PULELE,
KELURAHAN DARMA, KECAMATAN POLEWALI,KABUPATEN POLEWALI MANDAR

Pada Hari Jum’at Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun Dua ratus Delapan Belas bertempat di Sanggar
Tani Tunas Harapan, Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali, Kabupaten Polewali
Mandar, Provinsi Sulawesi Barat, yang dihadiri oleh Kepala Kelurahan Darma, Kepala BPP Kecamatan
Polewali, Penyuluh Pertanian dan Anggota Kelompok Tani. (Daftar Hadir
Terlampir)

Adapun hasil Musyawarah tersebut telah disepakati bahawa nama Kelompok Tani dan pengurus
kelompok tani sebagai berikut :

1. Nama Kelompok Tani : TUNAS HARAPAN

2. Pengurus Kelompok Tani :
3. a. Ketua : SUDIN
b. Sekertaris : MUH.UKKAS P
c. Bendahara : JUMADIL
d. Anggota : 25

Darma, 03 Maret 2018

Pengurus
Kelompok Tani “ Tunas Harapan”
Ketua Bendahara Sekertaris

SUDIN JUMADIL MUH. UKKAS P

Mengetahui

Kepala Kepala PPL

Kelurahan Darma BPP Kec. Polewali Kelurahan Darma

(FADLULLAH. C, SIP) PINCE, SP Ir. RUSDAWATI

Pangkat : Penata Muda Nip. 19641005198711 2 001 Nip. 1964040620142 2012
NIP: 19880326 201010 1 007
 DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI
LINGKUNGAN PULELE,KELURAHAN DARMA, KECAMATAN POLEWALI,
KABUPATEN POLEWALI MANDAR, PROVINSI SULAWESI BARAT

N TANDA
NAMA JABATAN ALAMAT
O TANGAN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
29

30

KELOMPOK TANI
 “TUNAS HARAPAN”
LINGK. PULELE, KELURAHAN DARMA, KECAMATAN POLEWALI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR, PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat : Jalan Poros Mamasa, Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali. Kode Pos :91314 /No.Telp. :082187988200

DAFTAR HADIR PENGUKUHAN

KELOMPOK TANI “TUNAS HARAPAN”
LINGK.PULELE, KEL. DARMA, KEC. POLEWALI, KAB. POLEWALI MANDAR

N TANDA
NAMA JABATAN ALAMAT
O TANGAN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

Darma, 03 Maret 2018

Ketua Kelompok Tani

Tunas Harapan

SUDIN
 KELOMPOK TANI
“TUNAS HARAPAN”
LINGK. PULELE, KELURAHAN DARMA, KECAMATAN POLEWALI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR, PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat : Jalan Poros Mamasa, Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali. Kode Pos :91314 /No.Telp. :082187988200

I. Pelindung/Penasehat : 1. Kepala Kelurahan Darma

2. Kepala Lingkungan Pulele
II. Pembina : 1. Kepala UPTD/BPP Kecamatan Polewali
2. PPL. Kecamatan Polewali
III. Pengelola : 1. Ketua : SUDIN
2. Sekertaris : MUH.UKKAS P
3. Bendahara : JUMADIL
IV. Anggota :

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 ABD. JALIL Anggota Pulele, Kel. Darma

2 ABD.RAHIM Anggota Pulele, Kel. Darma

3 BURHAN Anggota Pulele, Kel. Darma

4 HARDI Anggota Pulele, Kel. Darma

5 DAENI Anggota Pulele, Kel. Darma

6 IBRAHIM Anggota Pulele, Kel. Darma

7 ARAS Anggota Pulele, Kel. Darma

8 JUFRI SESA Anggota Pulele, Kel. Darma

9 BACO Anggota Pulele, Kel. Darma

10 ABIDIN Anggota Pulele, Kel. Darma

11 HARIS Anggota Pulele, Kel. Darma

12 ABD.RAHMAN Anggota Pulele, Kel. Darma

13 ILIAS Anggota Pulele, Kel. Darma

14 RAHIM KACO Anggota Pulele, Kel. Darma

15 MOMPA Anggota Pulele, Kel. Darma

16 JUNUSA Anggota Pulele, Kel. Darma

17 MUH.KADIR Anggota Pulele, Kel. Darma

18 MULIADI Anggota Pulele, Kel. Darma

19 IAN PEKALISSI Anggota Pulele, Kel. Darma

20 NASRUDDIN Anggota Mombi, Kel. Darma

 21 SALIQ Anggota Jambu tua, Kel. Darma

22 RASMAN Anggota Pulele, Kel. Anreapi

Darma, 03 Maret 2018

Pengurus
Kelompok Tani “ Tunas Harapan”
Ketua Bendahara Sekertaris

SUDIN JUMADIL MUH. UKKAS P

Mengetahui

Kepala Kepala PPL

Kelurahan Darma BPP Kec. Polewali Kelurahan Darma

(FADLULLAH. C, SIP) PINCE, SP Ir. RUSDAWATI

Pangkat : Penata Muda Nip. 19641005198711 2 001 Nip. 1964040620142 2012
NIP: 19880326 201010 1 007

KELOMPOK TANI
 “TUNAS HARAPAN”
LINGK. PULELE, KELURAHAN DARMA, KECAMATAN POLEWALI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR, PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat : Jalan Poros Mamasa, Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali. Kode Pos :91314 /No.Telp. :082187988200

DAFTAR NAMA ANGGOTA BESERTA LUAS TANAH GARAPAN

LUAS
NO NAMA ALAMAT KET
LAHAN
1 SUDIN Jambutua, Kel. Darma Ketua
2 MUH. UKKAS Pulele, Kel. Darma Sekertaris
3 JUMADIL Pulele, Kel. Darma Bendahara
4 ABD. JALIL Pulele, Kel. Darma Anggota
5 ABD.RAHIM Pulele, Kel. Darma Anggota
6 BURHAN Pulele, Kel. Darma Anggota
7 HARDI Pulele, Kel. Darma Anggota
8 DAENI Pulele, Kel. Darma Anggota
9 IBRAHIM Pulele, Kel. Darma Anggota
10 ARAS Batu-Batu, Kel. Darma Anggota
11 JUFRI SESA Pulele, Kel. Darma Anggota
12 BACO Pulele, Kel. Darma Anggota
13 ABIDIN Pulele, Kel. Darma Anggota
14 HARIS Pulele, Kel. Darma Anggota
15 ABD.RAHMAN Pulele, Kel. Darma Anggota
16 MASDAR Jambutua,, Kel. Darma Anggota
17 RAHIM KACO Pulele, Kel. Darma Anggota
18 MOMPA Pulele, Kel. Darma Anggota
19 JUNUSA Pulele, Kel. Darma Anggota
20 MUH.KADIR Pulele, Kel. Darma Anggota
21 MULIADI Pulele, Kel. Darma Anggota
22 IAN PEKALISSI Pulele, Kel. Darma Anggota
23 IYE’NA YOGI Pokko, Kel. Anreapi Anggota
24 GARA Dara, Kel. Darma Anggota
25 RASMAN Pulele, Kel. Anreapi Anggota
Darma, 03 Maret 2018

Pengurus
Kelompok Tani “ Tunas Harapan”
Ketua Bendahara Sekertaris

SUDIN JUMADIL MUH. UKKAS P

Mengetahui

Kepala Kepala PPL

Kelurahan Darma BPP Kec. Polewali Kelurahan Darma

(FADLULLAH. C, SIP) PINCE, SP Ir. RUSDAWATI

Pangkat : Penata Muda Nip. 19641005198711 2 001 Nip. 1964040620142 2012
NIP: 19880326 201010 1 007

KELOMPOK TANI
 “TUNAS HARAPAN”
LINGK. PULELE, KELURAHAN DARMA, KECAMATAN POLEWALI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR, PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat : Jalan Poros Mamasa, Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali. Kode Pos :91314 /No.Telp. :082187988200

STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK TANI

“ TUNAS HARAPAN “

PENASEHAT RAPAT ANGGOTA

1. Ka.KELURAHAN DARMA
2. Ka. LINGKUNGAN PULELE KETUA
3. Ka. BPP POLEWALI
4. PPL KELURAHAN DARMA
SUDIN

SEKERTARIS BENDAHARA

MUH. UKKAS P JUMADIL

SEKSI PENG. USAHA TANI SEKSI PRODUKSI

1. MULIADI
2. ABIDIN 1. ABD. JALIL
3. JUFRI SESA 2. ABD. RAHIM
4. HARDI 3. BURHAN
5. ABD.RAHMAN 4. MUH.KADIR
6. MOMPA 5. BACO
6. RASMAN

SEKSI PEMASARAN SEKSI HUMAS

1. IBRAHIM, 1. NASRUDDIN
2. DAENI, SS 2. HARIS
3. JUNUSA 3. IAN PEKALISSI
4. ARAS 4. SALIQ
5. ILIAS 5. RAHIM KACO

Darma, 03 Maret 2018

Pengurus
Kelompok Tani “ Tunas Harapan”
Ketua Sekertaris

SUDIN MUH. UKKAS P

KELOMPOK TANI
 “TUNAS HARAPAN”
LINGK. PULELE, KELURAHAN DARMA, KECAMATAN POLEWALI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR, PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat : Jalan Poros Mamasa, Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali. Kode Pos :91314 /No.Telp. :082187988200

Nomor : 007/KTTH-LP/09/2010 Kepada

Lamp : 1 (satu) Exp. Yth. Bapak Kepala Dinas Perkebunan
Perihal : Permohonan Bantuan Jalan Produksi Provinsi Sulawesi Barat
di -
Mamuju

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka mewujudkan peningkatan sumber daya alam (SDA) di bidang perkebunan di Provinsi
Sulawesi Barat, maka salah satu faktor penopang terwujudnya hal tersebut adalah tersedianya prasarana
transportasi (akses jalan ) yang memadai, oleh karenanya dipandang perlu untuk membuka dan merabat
beton akses Jalan (Transportasi) pada daerah-daerah yang dianggap sebagai titik produksi untuk mengangkut
hasil produksi perkebunan masyarakat.
Oleh karena itu, maka dengan ini kami Kelompok Tunas Harapan, Lingkungan Pulele, Kelurahan
Darma, Kecamatan Polewali, Kabupaten Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat, memohon kepada
Bapak Kepala Dinas Perkebunan Provinsi Sulawesi Barat, agar kiranya dapat merabat beton jalan produksi
yang telah kami rintis dengan Ukuran Panjang 300 Meter, Lebar 2.5 Meter dan total biaya yang kami
butuhkan untuk merabat (cor) jalan yang kami maksud sekitar ± Rp. 300.000.000,-
(Tiga Ratus Juta Rupiah), yang sangat kami butuhkan baik untuk mengangkut hasil produksi perkebunan
maupun sebagai prasarana dalam upaya meningkatkah hasil produksi perkebunan kami.
Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama dengan ini kami lampirkan :
1. Struktur pengurus Kelompok Tani Tunas Harapan
2. Daftar Nama Anggota Kelompok Tani Tunas Harapan
3. Pengukuhan Kelompok Tani Tunas Harapan
4. Surat Pernyataan tidak ganti rugi
5. Surat pernyataan tidak terjadi konflik
6. Pakta Integritas
Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat direalisasikan, dan atas bantuannya
kami ucapkan banyak terima kasih.

Pengurus
Kelompok Tani “ Tunas Harapan”
Ketua Bendahara Sekertaris

SUDIN JUMADIL MUH. UKKAS P

Mengetahui

Kepala Kepala PPL

Kelurahan Darma BPP Kec. Polewali Kelurahan Darma

(FADLULLAH. C, SIP) PINCE, SP Ir. RUSDAWATI

Pangkat : Penata Muda Nip. 19641005198711 2 001 Nip. 1964040620142 2012
NIP: 19880326 201010 1 007
KELOMPOK TANI
 “TUNAS HARAPAN”
LINGK. PULELE, KELURAHAN DARMA, KECAMATAN POLEWALI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR, PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat : Jalan Poros Mamasa, Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali. Kode Pos :91314 /No.Telp. :082187988200

SURAT PERNYATAAN TIDAK GANTI RUGI

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tujuh Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :memutuskan bahwa lokasi yang
dimanfaatkan/diperuntukkan/dilewati jalan produksi, tidak akan menuntut gati rugi apapun. Keterangan ini
kami buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

N
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
O

1 SUDIN Ketua

2 MUH. UKKAS Sekertaris

3 JUMADIL Bendahara
4 ABD. JALIL Anggota
5 ABD.RAHIM Anggota
6 BURHAN Anggota
7 HARDI Anggota
8 DAENI Anggota
9 IBRAHIM Anggota
10 ARAS Anggota
11 JUFRI SESA Anggota
12 BACO Anggota
13 ABIDIN Anggota
14 HARIS Anggota
15 ABD.RAHMAN Anggota
16 MASDAR Anggota
17 RAHIM KACO Anggota
18 MOMPA Anggota
19 JUNUSA Anggota
20 MUH.KADIR Anggota
21 MULIADI Anggota
22 IAN PEKALISSI Anggota
23 IYE’NA YOGI Anggota
24 GARA Anggota
25 RASMAN Anggota
 Pengurus
Kelompok Tani “ Tunas Harapan”
Ketua Bendahara Sekertaris

SUDIN JUMADIL MUH. UKKAS P

Mengetahui

Kepala
Kelurahan Darma

(FADLULLAH. C, SIP)
Pangkat : Penata Muda
NIP: 19880326 201010 1 007

KELOMPOK TANI
“TUNAS HARAPAN”
LINGK. PULELE, KELURAHAN DARMA, KECAMATAN POLEWALI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR, PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat : Jalan Poros Mamasa, Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali. Kode Pos :91314 /No.Telp. :082187988200

KATA PENGANTAR
 Dalam upaya pemberdayaan dan peningkatan pendapatan para petani yang selama ini hanya
mengandalkan hasil dari bercocok tanam, dan untuk memaksimalkan dalam pengelolaan hasil pertanian dari
areal perkebunan petani, serta untuk mengurangi keterlambatan dalam pamasaran setelah pasca panen akibat
dari jalan yang kurang memadai maka kami Kelompok Tani Tunas Harapan, Lingkungan Pulele, Kelurahan
Darma, Kecamatan Polewali, Kabupaten Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat, mengajukan
Permohonan Bantuan berupa Pengembangan Jalan Usaha Tani (JUT) kepada Bapak Kepala Dinas
Perkebunan Provinsi Sulawesi Barat. Adapaun bantuan tersebut akan dapat membantu untuk meningkatkan
usaha di kelompok kami. Program ini kami ajukan mengingat bahwa daerah kami sangat cocok untuk
meningkatkan produksi pertanian. Tersedianya lingkungan alam yang luas dan subur serta tenaga manusia
yang sangat memadai dalam membangun perekonomian pedesaan.

Demikian Proposal ini kami buat, teriring harapan agar Bapak Kepala Dinas Perkebunan Provinsi
Sulawesi Barat, berkenan untuk mengabulkan Permohonan kami, atas bantuan Bapak sebelumnya kami
sampaikan terimakasih

Pengurus
Kelompok Tani “ Tunas Harapan”
Ketua Bendahara Sekertaris

SUDIN JUMADIL MUH. UKKAS P

Mengetahui

Kepala Kepala PPL

Kelurahan Darma BPP Kec. Polewali Kelurahan Darma

(FADLULLAH. C, SIP) PINCE, SP Ir. RUSDAWATI

Pangkat : Penata Muda Nip. 19641005198711 2 001 Nip. 1964040620142 2012
NIP: 19880326 201010 1 007

BAB. I.

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Pembangunan pertanian yang merupakan salah satu unsur pembangunan ekonomi nasional
diharapkan mampu menggerakkan perekonomian masyarakat sampai kepelosok pedesaan, dimana sebagaian
besar petani Indonesia berusaha dan bertempat tinggal, program pembangunan pertanian secara nasional
Th. 2012 telah dirumuskan dalam 4 program yaitu :
1. Surplus Beras 10 juta ton

2. Diversifikasi Tanaman dan pangan olahan

3. Peningkatan nilai tambah dan daya saing produk pertanian

4. Peningkatan kesejahteraan petani

Oleh karena itu dalam rangka mensukseskan program tersebut diatas untuk membantu perkembangan
ekonomi di pedesaan serta memajukan kesejahteraan para petani pada khususnya dan masyarakat pedesaan
pada umumnya, membangun tatanan ekonomi di pedesaan untuk mewujudkan masyarakat yang maju adil
dan makmur, maka perlu adanya sarana dan prasarana pertanian yang memadai dalam suatu desa atau
kelompok tani untuk mendukung kegiatan di kelompok tani tersebut diatas, karena kelompok tani
merupakan suatu wadah untuk mensukseskan program-program pemerintah dalam bidang pertanian.

Itulah latar belakang pengurus Kelompok Tani Tunas Harapan, Lingkungan Pulele, Kelurahan
Darma, Kecamatan Polewali, Kabupaten Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat, membuat proposal
untuk mengajukan permohonan Bantuan berupa Pengembangan Jalan Usaha Tani (JUT).

BAB. II.

MAKSUD DAN TUJUAN

2.1. Adapun Maksud Dan Tujuan Dari Bantuan Ini Adalah Untuk :

1. Efisiensi tenaga, biaya dan kelancaran transportasi dari rumah sawah ke lahan para petani

2. Meningkatkan produksi Tanaman Petani

3. Menciptakan semangat kerja bagi anggota kelompok atau masyarakat tani

2.2. Adapun Sasaran Bantuan Ini Adalah Untuk :

1. Anggota Kelompok Tani dan masyarakat tani

2. Para petani, khususnya petani perkebunan

BAB. III.

POTENSI KELOMPOK TANI

1. Lokasi

1. Nama Kelompok : Tunas Harapan

2. Ketua : Sudin
 3. Sekertaris : Muh.Ukkas P

4. Bendahara : Jumadil

5. Alamat Kelompok : Jln. Poros Mamasa,Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan

Polewali, Kabupaten Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat

6. Nomor HP : Ketua ( 08 )

7. Jumlah Anggota : 25 orang

8. Anggota Aktif : 25 orang

9. Tahun Berdiri : 2018

10. Nomor BH/Akta Notaris : Belum ada

11. AD/ART : Belum Ada

2. Keadaan Umum kelompok

a. Luas Areal Pertanian :

1.Desa : 106 Ha

2.Kelompok : 24 Ha

BAB. IV

PENUTUP

Demikian uraian singkat tentang Kelompok Tani Tunas Harapan, Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma,

Kecamatan Polewali, Kabupaten Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat yang kami ajukan, besar

harapan kami agar Bapak Kepala Dinas Perkebunan Provinsi Sulawesi Barat berkenan untuk

mengabulkannya.
 Pengurus
Kelompok Tani “ Tunas Harapan”
Ketua Bendahara Sekertaris

SUDIN JUMADIL MUH. UKKAS P

KELOMPOK TANI
“TUNAS HARAPAN”
LINGK. PULELE, KELURAHAN DARMA, KECAMATAN POLEWALI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR, PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat : Jalan Poros Mamasa, Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali. Kode Pos :91314 /No.Telp. :082187988200

SURAT PERNYATAAN

TIDAK ADA KONFLIK INTERNAL PENGURUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................

Nomor KTP : ....................................................................................

Jabatan : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Bertindak atas nama ................. yang beralamat di ................. dengan ini menyatakan bahwa tidak terjadi
dan tidak ada konflik internal pada kepengurusan saat ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya dan bersedia dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Yang Menyatakan Pengurus

Kelompok Tani “ Tunas Harapan”

Ketua Bendahara Sekertaris

SUDIN JUMADIL MUH. UKKAS

P

Mengetahui

Kepala
Kelurahan Darma

(FADLULLAH. C, SIP)
Pangkat : Penata Muda
NIP: 19880326 201010 1 007

KELOMPOK TANI
 “TUNAS HARAPAN”
LINGK. PULELE, KELURAHAN DARMA, KECAMATAN POLEWALI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR, PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat : Jalan Poros Mamasa, Lingkungan Pulele, Kelurahan Darma, Kecamatan Polewali. Kode Pos :91314 /No.Telp. :082187988200

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : SUDIN
No. KTP / SIM :
Jabatan dalam organisasi : Ketua Kelompok
Nama Kelompok/Organisasi : Kelompok Tani Tunas Harapan
Alamat : Jln. Poros Mamasa, Lingk. Pulele, Kel. Darma
Kec. Polewali, Kab. Polewali Mandar.
Nomor telepon/HP : 085343853097

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan dana hibah dari

Pemerintah Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1.    Tidak akan melakukan praktek KKN;

2.  Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses penggunaan dana hibah yang diberikan oleh Pemerintah Daerah
Istimewa Yogyakarta;
3.  Dalam mempergunakan dana hibah ini, saya berjanji akan melaksanakannya secara bersih,
transparan dan akuntabel dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya
secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan dana hibah ini sesuai
dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang telah disepakati bersama;
4.   Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah paling lambat tanggal 31
Desember 2013 kepada Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta lewat Dinas Kehutanan dan
Perkebunan Pemda DIY untuk selanjutnya disampaikan kepada PPKD.
5.    Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
dengan ketentuan peraturan perundang-unndangan yang berlaku.

Yogyakarta, 26 November 2013

Ketua Kelompok Tani Ngudi
Mulyo

TUKIRAN