Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

KECAMATAN BALAESANG TANJUNG


DESA POMOLULU
Alamat : Jln. Lingkar Balaesang Tanjung Desa Pomolulu Kode Pos 94355

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor :402./ /Pem. Pomolulu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. SABIL


Jabatan : Kepala Desa Pomolulu
Alamat : Desa Pomolulu, Kecamatan Balaesang Tanjung, Kab. Donggala
Prov. Sulawesi Tenggah
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIA FAHIRA


Tempat Tgl Lahir : AWESANG,21 SEPTEMBER 1999

Warganegara : Indonesia
Agama : Islam

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk/masyarakat Desa Pomolulu,


Kec. Balaesang Tanjung, Kab. Donggala sampai saat ini masih tetap berdomisili di Desa
Pomolulu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pomolulu, 17 Februari 20201


Kepala Desa Pomolulu

MOH.SABIL

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor :402./ /Pem. Pomolulu
PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BALAESANG TANJUNG
DESA POMOLULU
Alamat : Jln. Lingkar Balaesang Tanjung Desa Pomolulu Kode Pos 94355

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. SABIL


Jabatan : Kepala Desa Pomolulu
Alamat : Desa Pomolulu, Kecamatan Balaesang Tanjung, Kab. Donggala
Prov. Sulawesi Tenggah
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DELNI
Tempat Tgl Lahir : AWESANG,01 OKTOBER 2002
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk/masyarakat Desa Pomolulu,


Kec. Balaesang Tanjung, Kab. Donggala sampai saat ini masih tetap berdomisili di Desa
Pomolulu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pomolulu, 15 MARET 2021


Kepala Desa Pomolulu

MOH.SABIL

Anda mungkin juga menyukai