PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

KECAMATAN BALAESANG TANJUNG

DESA POMOLULU
Alamat : Jln. Lingkar Balaesang Tanjung Desa Pomolulu Kode Pos 94355

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / /Pem. Pomolulu

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pomolulu Kecamatan Balaesang Tanjung,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : JAIS
Tempat Tanggal Lahir : Pomolulu , 23 Maret1980
NIK :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun I Pomolulu, Kec. Balaesang Tanjung

Bahwa benar nama tersebut diatas penduduk / masyarakat Desa Ketong Kecamatan
Balaesang Tanjung yang termasuk Keluarga Miskin (Kurang Mampu/Ekonomi Lemah).
Dengan susunan keluarga sebagai berikut :
Jenis Tempat Tanggal
No Nama Lengkap NIK SHDK
Kelamin Lahir
Milna perempuan Pomolulu, 21-11- Istri
1
1984
Siti Aminah Perempuan Pomolulu, 15-03- Anak
2
2018
Siti Mutmaina Perempuan Pomolulu, 20-05- Anak
3
2011
Moh. Habelun Laki-laki Pomolulu, 27-04- Anak
4
2012
Moh. Adzan Laki-laki Pomolulu, 11-08- Anak
5
2013
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan brikan kepada yang bersangkutan, untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mengetahui, Pomolulu, 23 Maret 2020

Camat Balaesang Tanjung Kepala Desa Pomolulu

NAWIR, S.Sos MOH.SABIL

Nip. 19680106 198303 1 009